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1、134 例多支或左主干病变冠心病患者介入术后拔管反应的护理【关键词】 多支或左主干病变冠心病 介入术 拔管反应 护理冠心病介入治疗技术日趋成熟，心血管病介入检查及治疗越来越广泛地应用于临床。因其不开胸、损伤小、恢复快、效果明显等优点，患者易于接受。但值得注意的是：冠心病介入治疗其并发症发生率并不低。拔管反应（SPS）就是常见并发症之一。SPS 指：介入术后拔除鞘管过程中出现的血压下降、心动过速或心动过缓、出冷汗、面色苍白、恶心、呕吐、头晕等一系列临床症状。此类反应如不及时发现和处理，可出现不良后果甚至危及生命。随着冠脉造影的开展，越来越多的严重冠心病（多支病变或左主干病变）的病人被发现。由于冠
2、心病中多支病变、左主干病变患者，耐受不良刺激差，介入手术又往往不给予经皮冠状动脉成形术及经皮冠状动脉内支架术等进一步治疗，介入术后发生拔管反应时的危险大大增加。而目前关于此类病人 SPS 的护理报道较少，现将我院自 2005 年6 月到 2009 年 1 月经冠脉造影证实为多支或左主干病变，术后出现拔管反应的34 例患者的护理工作进行分析，旨在对护理工作有一定的启示作用。1 临床资料1.1 一般资料本组 34 例，男 21 例，女 13 例，年龄 4880 岁，平均(67 土 13)岁。其中三支病变 15 例，双支病变 13 变例，左主干病变 6 例。介入术后均在 CCU 室行心电图、血压监护
3、 8 h，手术结束后 2 h 拔除血管鞘。1.2 临床指标（1）心率：鞘管拔除过程中出现心动过缓（心率50 次/min）或出现心动过速（心率 100 次/min）为阳性；（2）血压：鞘管拔除过程中血压较基础血压下降 20 mmHg 或较基础血压升高 20 mmHg、脉压差增大为阳性；（3）症状：鞘管拔除过程中出现头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗及伴有胸闷、心慌、面部潮红、烦燥不安等临床症状为阳性。三者中出现两者阳性为 SPS 阳性。1.3 临床症状出现心动过缓者 29 例，心动过速者 3 例，2 例心率基本正常；血压下降者29 例，血压升高者 2 例，血压未明显变化者 3 例；以头晕、恶心、
4、呕吐、面色苍白、出冷汗为主要症状的 30 例，以面部潮红、烦躁不安等临床症状者 4 例。其中出现面色苍白、大汗、四肢冷、心率极慢（45 次/min） 、血压下降、脉搏细弱等症状伴心电图 ST-T 改变者 7 例。22 护理措2.1 心理护理 介入检查治疗前与病人充分沟通，使患者了解介入手术是目前安全有效的一项新技术，使患者对手术的微创性有较全面的了解。采取实例讲解等方式使患者对导管手术室环境、手术的目的、手术的过程及术后注意事项等有较全面了解，以消除病人恐惧、紧张心理，使患者以良好的心态主动接受手术。2.2 饮食护理嘱病人术前禁食 10 h，术前晚让病人正常饮水。术晨让病人少量进食饮水，术后
5、1 h 鼓励病人少量多次进食流质及饮用水，以减轻手术中的消化道症状。2.3 术后及鞘管拔除前护理 术后对患者行心电图持续监护，血压测量至少每半小时一次，以全面了解患者生命体征变化。在拔除鞘管前要向患者说明拔管方法和可能出现的不适，也可采用局麻后拔管，并建立静脉通道，备足阿托品、多巴胺等药品。2.4 鞘管拔除过程中床位护士床边护理床位护士经常询问患者有无头晕、恶心、呕吐、胸闷、胸痛等症状，观察患者面色、肤色有无改变，动态监测心电、血压（鞘管拔除过程中要每 5 min 测血压 1 次） ，注意心率的快慢强弱、节律是否整齐、血压波动等情况，尤其是注意监护心电图 ST-T 的变化，并及时记录。当发生心
6、电图 ST-T 改变、心率过缓或过速及其他心律失常、血压下降，力争在第一时间内报告医生，积极配合抢救，并安抚好患者。2.5 出现 SPS 的应对护理2.5.1 对于出现头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等症状，伴心动过缓、血压降低者，考虑因发生迷走神经张力过高引起，应做到：（1）立即使病人头部放平，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。 （2）遵医嘱，迅速静脉注射阿托品注射液 12 mg，如 2 min 内心率无明确变化，可再追加阿托品注射液 1 mg；对于血压明显下降者，可静脉应用多巴胺等升压药物。2.5.2 对于出现心慌、面部潮红、烦躁不安等症状，伴心动过速、血压升高或血压不高但压差增大者，
7、考虑可能与突发急性左心衰或血容量相对或绝对不足有关。应做到：（1）立即给予肺部听诊，观察有无干湿性罗音。 （2）遵医嘱给予补液或利尿、西地兰强心并减慢心室率等处理。2.5.3 对于血压波动明显（升高或降低）并出现监护心电图 ST-T 改变的患者，考虑可能为血压过低造成冠脉供血不足或迷走神经过度激活引起冠状动脉痉3挛所致，应立即遵医嘱给予升压治疗，必要时升压扩冠状动脉同时进行。2.6 鞘管拔除后的护理鞘管拔除后应观察术肢足背动脉搏动，切口部位有无渗血，肢体色泽温度有无改变、有无排尿困难、尿潴留等。并继续观察监护心电图有无 ST-T 变化，如有变化及时报告医生。3 护理效果34 例严重冠心病介入术
8、后鞘管拔除所致 SPS 并发症的患者均通过耐心细致的安抚，密切观察、监护、及时的抢救等措施，不良反应一般在 30 min2 h 内恢复。7 例出现 SPS 反应伴心电图 ST-T 改变的患者，经积极治疗后，心电图均迅速恢复，查心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白等均无升高表现。所有患者术后均平安转入外科接受进一步治疗或出院接受药物治疗。4 讨论目前关于冠心病介入术后的并发症的护理研究较多，将 SPS 分为慢率反应与快率反应1。拔管后出现心率50 次min，血压较基础血压下降 20 mmHg，头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等一系列临床症状者为慢率反应。拔管后出现心率 100 次min 血压较基础压升
9、高 20 mmHg 或不升高，脉压差增大及伴有胸闷、心慌、面部潮红、烦躁不安等临床症状为快率反应。临床护理工作中，慢率反应更为常见。在多支病变及左主干病变等严重冠心病病人出现 SPS 反应伴心电图 ST-T 改变的患者亦为常见，为介入术后严重紧急并发症2。在护理工作中，加强对严重冠心病人发生 SPS 的预防,减少 SPS 发生、加强对 SPS 的应对措施是至关重要的。4.1 介入手术前及鞘管拔除前对病人的评估介入术前应对患者的一般情况、既往史（有无高血压、糖尿病等） 、心电图及心超情况，对患者所能耐受不良刺激的程度有一大体评估。术后再结合造影结果及术中相关处理，进一步对患者进行评估。对于那些有
10、高血压、糖尿病，冠脉变化广泛、心功能差的患者，发生 SPS 的可能性较高，而且发生 SPS 的后果严重，应高度重视。4.2 重视心理护理精神紧张是诱发 SPS 的重要因素，由于患者对有关冠心病介入诊疗的相关知识缺乏，以至病人术前处于极度紧张状态，可能会导致病人术前睡眠差甚至难以入睡，引起心率加快，加重患者心肌的缺血缺氧，而心肌缺血缺氧或心脏负荷增加时，可引起前列腺索或缓激肽释放，这些物质刺激心肺感受器，心肺感受器传入神经行走于迷走神经，从而引起迷走神经兴奋，导致迷走反射。所以术前要做好患者的心理护理工作，向病人介绍手术的大致过程，手术的必要性、微创性，缓解其心理压力，必要时术前晚给以安定口服或
11、肌肉注射；术后鼓励患者进食使其感到镇静和安心，有利于避免血管迷走性反射的发生，对紧张焦虑的患者术前4可给镇静剂应用3 。4.3 重视术前准备工作血容量的不足易引起下丘脑视上核和室上核神经元分泌血管升压素，引起血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感而引起迷走反射4。所以术前应指导病人合理饮食。术前晚让病人正常饮水术晨让病人少量进食饮水，术后鼓励病人少量多次饮水，有利于血容量的维持。4.4 重视拔管时的观察及护理SPS 一般发生于拔除动脉鞘管的即刻及压迫止血时，所以拔管时的病情观察及护理至关重要。首先拔管前要做好病人的解释及心理疏导工作，对疼痛刺激较为敏感的病人拔管时可局部应用利多卡因，减少因精神紧
12、张及疼痛刺激诱发血管迷走反射。拔管时及拔管后压迫止血时密切观察病人心率及血压的变化，同时要备好阿托品及多巴胺等急救药品，便于随时抢救。拔管及压迫止血结束，仍要继续监测病人的心率及血压的情况，防止迟发。4.5 重视抢救措施拔除动脉鞘管前应建立静脉通路，病人一旦出现血管迷走反射，应立即给以低流量供氧，并遵医嘱给以阿托品、多巴胺及其他药物治疗，密切观察病人心率、血压的变化。【参考文献】1 粱博. 心血管病介入术后拔管反应的原因分析与护理J. 齐齐哈尔医学院学报, 2003,24(6):529.2 颜君. 心血管介入治疗致过度迷走神经反射并发症的观察与护理J. 现代医药卫生, 2005,21(22):3148-3149.3 石在红. 冠心病介入治疗并发症的分析及护理J. 中国医药指南：学术版, 2008,6(4):235-236.4 赵芙蓉. 冠心病介入诊疗并发血管迷走反射的护理J. 医学理论与实践, 2008,21(11):1339-1340.
