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1、132 例以颅脑损伤为主的多发伤救治体会作者：谭浩，何奇元，姚元章，张连阳【摘要】 目的 探讨死亡率高、治疗棘手的以颅脑损伤为主的多发伤的救治策略。方法 回顾分析了我中心 2007 年收治的 32 例以颅脑损伤为主的多发伤患者病历资料及其救治方法，并总结其救治经验。结果 32 例合并颅脑损伤的多发伤患者，损伤严重度评分(ISS)1034 分(平均 17.42 分);格拉斯哥昏迷评分(GCS)5 分 4 例，58 分 10 例，912 分 18 例;所有伤者在早期行简单固定、止血、包扎后进行全身 CT 扫描，24 例伤者接受了紧急开颅探查、血肿清除手术(其中去骨瓣减压术单侧 8 例，双侧 12
2、例)，同时进行骨折外支架固定术 10例，胸腔闭式引流术 8 例，剖腹探查、脾切除术 1 例，伤口清创术 20 例。术后ICU 监护治疗，期确定性手术治疗。痊愈 18 例，占 56.25%;轻残 6 例，占18.75%;重残 2 例，占 6.25%;植物生存 2 例，占 6.25%;死亡 4 例，占 12.50%。结论 在维持全身生命体征稳定的同时，优先处理颅脑损伤，及早手术控制颅内高压，防止由于低氧、低血压和高热引起的继发性颅脑损伤，是合并颅脑损伤的多发伤的救治策略。 【关键词】 多发伤;颅脑损伤;治疗Abstract： Objective To study the management of
3、 traumatic brain injury in the polytrauma patients who have high mortality and low cure rate.Methods Data on 32 polytrauma patients with traumatic brain injury in our hospital during 2007 were reviewed.Results The ISS score was 10-34,averaging 17.42.There were 4 cases with GCS5,10 cases with GCS 5-8
4、,and 18 cases with GCS 9-12.All of them were taken whole body CT scanning after fixation,bleeding stopping and bandaging.Twentyfour patients received emergency craniotomy (decompressive craniotomy,8 for one side,12 for both sides).At the same time,10 received external fixation for fracture,8 closed
5、drainage of thoracic cavity,1 exploratory laparotomy and splenectomy,20 debridement.Then patients were monitored and managed in ICU till the period II operation.At last,18 were cured(56.25%),6 little disability(18.75%),2 serious disablity(6.25%),2 vegetable surviving(6.25%),4 deaths(12.50%).Conclusi
6、on After maintaining the nomal life sign,treating the traumatic brain injury preferentially,taking operation to control acute intracranial hypertension,preventing the secondary injury from hypoxia,hypotension,and hyperpyrexia as soon as possible are the right ways to treat the traumatic brain injury
7、 in the polytrauma patients.Key words：polytrauma;brain injury;treatment2多发伤是指同一致伤因素导致 2 个或 2 个以上部位损伤，且其中至少 1 处损伤为严重的、可危及生命的损伤(AIS3 分)。因此多发伤患者病情危重，死亡率和并发症发生率高，需紧急处理和及时医治1。颅脑损伤是一种严重的部位伤，其死亡率和致残率都非常高，给社会和家庭带来的沉重的经济负担和精神负担2。以颅脑损伤为主的多发伤，死亡率更高，治疗更加棘手，在临床研究中也很难设计为对照研究。因此，本文回顾分析了我中心 2007 年收治的 32 例以颅脑损伤为主的多发
8、伤患者病历资料，探讨多发伤患者中颅脑损伤的救治策略。临床资料1 一般资料以颅脑为主要损伤部位的多发伤 32 例，男性 24 例，女性 8 例;年龄 1671岁，平均 34 岁。致伤原因：道路交通伤 19 例，坠落伤 12 例，击打伤 1 例。闭合性颅脑损伤 28 例，开放性颅脑损伤 4 例。创伤部位：头部 32 例，面部 7 例，胸部 8 例，腹部 2 例，四肢或骨盆 16 例，体表 32 例。32 例损伤严重度评分(ISS)1034 分，平均 17.42 分;格拉斯哥昏迷评分(GCS)6 小时，患者就没有存活的可能。虽然许多神经外科医生认为瞳孔散大固定患者的治疗徒劳，但这项研究表明患者的恢复
9、率(良好预后或中度残疾)是 25%，而病死率仅是43%。因此为了使继发性损伤范围减少到最小，颅内压迫必须予以尽快解除，即便此时患者双侧瞳孔已经散大固定。对于开颅，建议使用电钻和铣刀;而传统的线锯或手摇钻开颅速度较慢5。但在条件简陋的基层医院，病情紧急时也可选用线锯或手摇钻开颅;尤其当确诊有硬膜外血肿时，手摇钻钻孔后骨窗开颅，及4早清除血肿，解除颅内压迫，是快速有效的方法，其残留的颅骨缺损可在期手术进行修复;应避免不经清除血肿就向上级医院转运。另外在去骨瓣减压的同时，当伴有脑室内出血时7，同时行脑室外引流术有助于伤情好转。3 其他部位伤的处理以颅脑损伤为主的多发伤，其伤情可大致分为两类：(1)双
10、重型：颅脑损伤多为广泛的脑挫裂伤、颅内血肿等，其它伤如胸、腹腔内有大出血。此时两者均需紧急手术，可以分组同时进行，以免延误抢救时机。我们收治的 1 例严重颅脑损伤并外伤性脾破裂就属于这种典型情况。伤者在 64 排 CT 快速全身扫描后急送手术室，并通知手术室做好相关准备工作，包括升高手术室温度、准备加热毯和加温输液泵、自体血回收装置等，伤者到达后快速的全麻并分组手术，最终其获得成功救治。(2)单重型：颅脑损伤重、合并伤轻，则手术的重点应放在颅脑伤，轻伤可行简单处理，后期再作进一步治疗。需要指出的是，多发伤的救治是系统工程，需多科室、多部位、甚至多专科协同处理，在各个处理的环节都力求避免伤者进入“低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍”的死亡三角4，其他部位伤的处理只要是不影响颅脑创伤救治的效率时都应积极、及早实施。其早期处理的目标以止血、清除污染、维持脏器功能为主，方式参照具体专科处理，越简捷越好。譬如：开放性肢体骨折的清创、外固定术或石膏托固定;骨盆骨折的外固定术;肝破裂的填塞术或肝动脉结扎或栓塞术;血气胸的胸腔闭式引流术等。4 术后救治合并颅脑
