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1、支气管哮喘的规范化诊断和治疗,有欢乐也有悲伤。 有成功也有失败。 一代歌后邓丽君， 因过分注意维护自己的完美形 象，而没有遵循哮喘的规范治疗， 终因哮喘急性发作又正巧用完了 急性缓解药物于1995年5月8日 猝逝于泰国清迈。 我们真心的希望邓丽君的悲 剧不再重演。,邓丽君 1953.1.291995.5.8,贝多芬 19701827 由于哮喘和医生的 束手无策而死于维 也纳,本次讲授的主要内容,支气管哮喘的定义、本质 哮喘的病因及发病机制 哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断 哮喘的治疗 哮喘的教育和管理 特殊人群哮喘处理 哮喘的三级预防,概述,哮喘病是当今世界上最常见的一种气道慢性炎症。 近年来，
2、由于生态环境改变及空气污染加重所致，哮喘的发病情况呈全球上升趋势。,概述,几十年来，由于对支气管哮喘的发病机理认识不足，有关支气管哮喘的定义一直存在着较大分歧。 70年代，普遍认为支气管哮喘是由于过敏源刺激，支气管痉挛、气流受阻这样一种功能性疾病。,概述,因此解痉治疗作为支气管哮喘的一线治疗，但随着支气管解痉剂(2受体激动剂)的大量应用，哮喘的发病率、住院率和死亡率也随之升高。,概述,如新西兰出现过二次哮喘死亡率增高，一次是60年代中到70年代初，大量使用异丙基肾上腺素；一次是70年代末大量使用丙喘宁。据分析上述二药的销售量与当地哮喘的死亡率呈正相关。 当新西兰政府限制上述二药的使用后，死亡率
3、亦随之下降。,概述,该现象使人们沉思哮喘并非是单纯的支气管平滑肌痉挛。80年代末迄今，由于分子生物学和现代免疫学的进展，人们逐渐认识到支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，并得到了各国学者的公认。,概述,1994年在WHO的指导下，国际哮喘专家小组制定了全球哮喘防治创议（GINA）。我国于1997年制定了中国支气管哮喘防治指南，根据上述两个文件实施情况和研究进展，2002年“创议”和“指南”都做了相应的修改。,这对于规范支气管哮喘的诊断、治疗、管理和预防起了巨大推动作用。,GINA是全球防治哮喘病 的重要指南,认识GINA,认识GINA,何谓GINA？ 1994年国际哮喘专家小组（世界著
4、名哮喘专家Lenfant教授、Sheffer教授、Holgate教授、Pauwels教授、钟南山教授、陈育智教授等26位为专家小组成员）制定了全球哮喘防治的创议（Global Initiative for Asthma）的英文缩写即GINA。,GINA的要点,（1）确立了支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病 （2）哮喘的诊断：病史、症状和通过袖 珍式峰速仪确定气流受限的可逆性 和多变性 （3）平喘药物分为两类：快速缓解症状 类和以抗炎剂为代表的长期预防类 （4）确立了抗炎治疗应是支气管哮喘的首要治疗原则,GINA的要点,（5）推荐吸入给药：吸入疗法成为治疗支气管哮喘的主要给药方式 （6）阶梯式治
5、疗 （7）识别和避免触发因素,GINA的要点,（8）患者的教育：预防措施和宣传教育病人成为支气管哮喘防治中的重要内容 （9）治疗目标：哮喘病人的生命质量成为评价病情和制定治疗方案的重要指标之一,随着支气管哮喘的研究不断深入，支气管哮喘逐渐发展成为一门独立的医学体系，称之为哮喘病学（asthmology）,认识哮喘病防治的重要性,1.哮喘是一种常见病、多发病 2.严重危害人民群众的健康和社会劳动力，造 成沉重的经济负担 3.认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的 效果 4.目前防控哮喘中存在许多问题，诊治不规 范，假药泛滥,我国哮喘病防治中存在的诸多问题,由于某些原因，我国的哮喘病防治工作中长期
6、存在着一些不规范的治疗方法，临床上经常遇到常年误服糖皮质激素的哮喘病人。,如长期服用含有强的松等糖皮质激素的所谓“祖传秘方”、“中药胶囊”、“中药末”或定期定期注射所谓的“神针”缓释去炎松-A（商品名为康宁克通-A、顿克），正规医院就诊时经ACTH兴奋试验证实经常出现肾上腺皮质功能不全或衰竭。,我国哮喘病防治中存在的诸多问题,我国哮喘病防治中存在的诸多问题,这种极不科学、不负责任和不顾后果的治疗方法，是造成许多患者肾上腺皮质功能不全的主要原因，甚至可以导致患者终身伤害。,我国许多地方还存在着对支气管哮喘的误诊误治、滥用抗生素和支气管扩张剂等问题，这主要与基层医生对哮喘病的诊断和防治知识更新不足
7、有关。,我国哮喘病防治中存在的诸多问题,定义,最新定义：支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。,定义,这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 （呼吸病分会 支气管哮喘防治指南 2002.10）,特征,可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础 气道高反应性和气道阻塞
8、的主要原因是气道炎症,由于哮喘的本质为气道炎症 因而最根本的治疗是抗炎 而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程,特征,定义肯定了“气道炎症学说”，不仅指出了气道炎症是支气管哮喘的本质，也扼要说明了支气管哮喘的发病机制、气道反应性增高的病理学基础和临床特征。,气道炎症学说的确立，为制定抗炎治疗应是支气管哮喘的第一线治疗这一治疗原则提供了重要依据。 抗炎治疗是目前治疗支气管哮喘最有效的治疗方法。,病理,早期表现 支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多 气道内炎症细胞浸润 气道平滑肌痉挛等,后期表现 气道重塑 基底膜增厚 支气管平滑肌增生 血管增生,病理,哮喘病人,正常人,哮喘本质：气道炎症,病因和发病机制,易感
9、者,环境危险因素,诱因,气道炎症,气道高反应性,气道阻塞,气道症状,激发因子,诱因（一）,室尘螨（成虫、分泌物、尸体） 恒温动物，如猫、狗、鸟 （皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品） 蟑螂 蚕丝,诱因（二）,风媒花粉 真菌,诱因（三）,香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟 二氧化硫、氨气 涂料、汽油、油漆 灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水 化妆品（香水、发胶、爽身粉）,诱因（四）,冷空气 气候骤然变化,诱因（五）,病毒性上呼吸道感染（如感冒） 胃食管反流 月经期、月经期前、妊娠 极度的精神波动（大哭、大笑） 心理因素（不良心理精神刺激） 剧烈运动（打球、跑步）、过度通气,诱因（六）,阿司匹林或含
10、有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊） 消炎痛、布洛芬、芬必得 心得安、氨酰心安、倍他乐克,诱因（七）,鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子 食品添加剂：酒石黄 亚硝酸盐,哮喘的病理生理,气道慢性炎症 气道高反应性（AHR） 气流受限的可逆性 气道重构 AHR为哮喘患者共同的病理生理特征。,气道炎症学说,气道炎症学说炎症相关细胞,单核-巨噬细胞、树突状细胞（APC） 淋巴细胞 Th1、Th2、 调节T淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱细胞、肥大细胞 气道上皮细胞,气道炎症学说炎症介质,组织胺 前列腺素（PG） 血小板活化因子（PAF） 白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4） 缓
11、激肽 腺苷 趋化因子,气道炎症学说细胞因子,白介素（IL4、IL5、IL13等） 粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子 （GM-CSF） 干扰素（IFN- ） 细胞间粘附分子（ICAM-1） 内皮素（ET） 肿瘤坏死因子（TNF-）,变态反应学说,外源性变应原进入病人体内 产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细 胞表面 变应原再次进入体内并与IgE抗体结合后 肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯 （LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性 粒细胞趋化因子（ECF）等介质,（immediate asthmatic reaction,IAR）,变态反应学说,支气管腔狭窄,速发相哮喘反应,微血管渗漏,黏
12、膜水肿,分泌增多,支气管平滑肌痉挛,神经受体失衡学说,肾上腺素能神经受体 胆碱能神经M2受体 VIP受体,肾上腺素能神经受体 胆碱能神经M1和M3受体 P物质受体,收缩气道平滑肌的受体,舒张气道平滑肌的受体,与支气管哮喘相关的常用术语气道炎症,气道炎症：所有支气管哮喘病人的气道均存在着不同程度的气道炎症，是引起支气管哮喘各种临床症状的关键因素。气道炎症性质目前尚无定论，多数研究支持属变应性炎症。有研究已经认为所有类型支气管哮喘均与IgE有关。,与支气管哮喘相关的常用术语气道重塑,气道重塑：气道平滑肌的增生、气道平滑肌表现型的转变、气道基底膜的增厚、腺体的增生、炎症对气道粘膜的破坏和上皮脱落导致
13、的上皮下纤维化增殖、胶原沉积等均可引起气道管壁增厚、管腔直径变小，从而导致气道的重塑和重建。,与支气管哮喘相关的常用术语 气道重塑,气道的重塑和重建是诱发气道高反应性和哮喘慢性化的主要原因，基因表达参与了气道的重塑。,与支气管哮喘相关的常用术语炎性介质,炎性介质：由炎性细胞释放的炎性介质直接参与了支气管哮喘的发生、发展过程，迄今为止已发现有50多种炎性介质不同程度参与了哮喘病人气道炎症的调节，其中较为重要的包括组织胺、血小板激活因子、白细胞三烯类、前列腺素类。,与支气管哮喘相关的常用术语气道高反应性（AHR）,气道高反应性（AHR）：指气道对非特异性支气管激发试验的反应性，既是支气管哮喘的主要
14、特征，也是支气管哮喘的主要诊断标准。,与支气管哮喘相关的常用术语支气管激发试验,支气管激发试验：也称气道反应性测定，通过吸入某些化学药物或物理刺激后进行的气道反应性测定称非特异性支气管激发试验；通过吸入某种变应原后进行的气道反应性测定称特异性支气管激发试验,与支气管哮喘相关的常用术语速发相哮喘反应,速发相哮喘反应(IAR)：是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数分钟至数十分钟出现的支气管收缩反应，与临床上的哮喘急性发作非常相似。,与支气管哮喘相关的常用术语迟发相哮喘反应,迟发相哮喘反应（LAR）：是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数小时至24小时左右出现的与IgE有关的哮喘反应。,与支气
15、管哮喘相关的常用术语迟发相哮喘反应,由于在该反应中气道出现炎症反应，并与支气管哮喘的慢性炎症相似，故在研究支气管哮喘的气道慢性炎症时，迟发相哮喘反应比速发相哮喘反应更为重要。,与支气管哮喘相关的常用术语抗炎治疗（antiinflammation therapy）,抗炎治疗：由于气道炎症是引起支气管哮喘的主要因素，抗炎治疗已被认为是支气管哮喘的首要治疗原则，成为支气管哮喘现代治疗的核心。,与支气管哮喘相关的常用术语,MID：揿压式定量气雾剂,临床表现,临床表现,外源性过敏性哮喘 发作先兆 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳 典型哮喘发作症状 呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽 有时咳痰,症状,双肺弥漫性呼气相哮
16、鸣音 呼吸频数 严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉 昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重,临床表现,体征,特殊类型哮喘,咳嗽变异型哮喘 阿司匹林性哮喘 运动性哮喘 职业性哮喘 月经性哮喘 妊娠期哮喘 老年哮喘,实验室和其他检查,1.血液常规 嗜酸粒细胞增多（10） 合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多 全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多,2.痰检 嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓 透明的哮喘珠,实验室和其他检查,实验室和其他检查,3.血气分析 早期、轻度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱 PaCO2呼酸或呼碱 代酸 PH PH ,实验室和其他检查,4.肺功能测定 FEV1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降 相当数量患者的FEV1 、 PEFR呈明显昼夜节律（46A
