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1、使用呼吸机基本方法和临床问题,主讲 刘鹏,主要内容,呼吸机工作方式和分类 机械通气的目的 使用呼吸机的指证 机械通气流程 呼吸机和病人的链接 呼吸机条件的设置 呼吸机的调节 脱离呼吸机的方法和条件 使用中的问题 呼吸机的消毒保养,呼吸机的工作方式,使用呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施 吸气-送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭，按照设定的条件送气 呼气-送气管道阀门关闭，呼吸管道阀门开放，靠病人肺和胸廓弹性回缩通气,机械通气示意图,呼吸机类型,按由吸气转为呼气的方式分为 定压型 定容型 定时型 新型呼吸机有两种或以上切换模式,使用呼吸机的目的,维持适当的通气量 改善机
2、体的气体交换功能 减少呼吸肌的做功 肺内雾化吸入治疗 预防性机械通气,机械通气作用,改善通气功能：正确应用呼吸机可有效保证通气量，解除二氧化碳贮留和因通气障碍所致的缺氧，在纠正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的优越性。 改善换气功能：应用呼吸机纠正肺内气体分布不均，提高氧浓度。特别是呼气末正压的应用，使通气血流比例失调和肺内分流得到改善，能纠正严重的低氧血症。 减少呼吸功：平静呼吸时氧耗量占总氧耗量5以下，而严重呼吸困难时氧耗量可以超过30，使用呼吸机可全部或部分代替呼吸肌的工作，减少了能量消耗，避免了呼吸疲劳，并减轻了循环负担。,机械通气适应症,严重通气不足，二氧化碳贮留，包括中枢
3、性及周围性呼衰。如肺炎、脑炎、气道梗阻等。 严重换气障碍，低氧血症：RDS，肺出血，肺水肿等。 神经肌肉麻痹如格林巴利，重症肌无力等。 大剂量使用镇静剂或肌松剂时，如惊厥持续状态，新生儿破伤风。 窒息及心肺复苏。 心胸手术后。,呼吸机使用指证,呼吸频率30-35次分，或5-10次分 鼻导管、鼻塞或面罩吸氧，血气分析 （P O2 60 mmHg 或 Pco255mmHg） COPD: P O2 55-60 mmHg Pco2 70-80 mmHg,禁 忌 症,自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。 出血性休克未补充血容量前。 大咯血或严重活动性肺结核。 多发性肋骨骨折
4、，断端未确实固定者。 没有绝对禁忌症！,机械通气流程,判断有无机械通气指征 建立人工气道 呼吸机管路连接 参数调节 连接病人和呼吸机 监护和参数调整,呼吸机与患者连接方式,面罩 喉罩 气管插管 经鼻 经口 气管切开,呼吸机版面按钮功能分类,治疗条件 报警界限 监测项目,呼吸机治疗基本条件的设置,呼吸机模式： NPPV(S S/T) 控制呼吸（CV) 辅助呼吸(AV) 同步间歇指令行呼吸(SIMV) SIMV加PSV 持续气道内正压（CPAP) 压力支持通气（PSV) 间歇正压通气（IPPV) PRVC和VS,控制呼吸（CV或CMV),称指令性通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预设潮气量。即
5、呼吸机完全代替患者的自主呼吸，（包括患者的呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速完全由呼吸机控制，由呼吸机提供全部呼吸功） 无吸气触发,控制呼吸(CMV),呼吸频率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时,辅助呼吸（AV),是在患者吸气用力时依靠气道压降低（压力触发）或流量的改变（流量触发），触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）频率，吸气时间将气体送给患者,病人呼吸触发机器，机器提供预设的潮气量，即呼吸频率、由病人决定，潮气量由机器决定 用于自主呼吸好，但潮气量不够的病人,辅助/控制通气（A/C）,按控制通气设置呼吸参数，实际呼吸频率及分钟通气量取决于病人的自主呼吸频率。
6、自主呼吸频率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际呼吸频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。 优点:减少做功 缺点:容易过度通气,辅助/控制通气 是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生,同步间歇指令呼吸（SIMV),机械呼吸与病人自主呼吸同步，实际上如果呼吸机设置的频率是高的，可以满足病人通气需要，那么SIMV和A-CV通气是相似的,机器按每分钟指令的次数和预设的潮气量给病人呼吸，不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部分潮气量和频率由机器决定，非指令部分潮气
7、量和频率由病人决定 允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸 在逐渐脱呼吸机时用,SIMV的优点,降低平均气道压 呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机 改善V/Q比例 应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少镇静剂的需要 增加患者的舒适感 能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生 可根据患者是需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性,SIMV的缺点,加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化，为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5 的吸气压力支持,SIMV加PSV,SIMV加PSV 二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，
8、从而避免呼吸机疲劳的发生。,压力支持通气（PSV),患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏 提供的气流方向可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理，生理及自主能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功，同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤，等机械通气的并发症 每次通气由患者触发，触发后呼吸机与输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力 在常用的通气模式中，PSV 的人机协调性最好,呼吸频率由病人决定 在吸气时给予压力，效果是增加潮气量，潮气量由病人和机器共同决定 为确保安全应设置窒息通气时间，作为后备
9、通气 当气道阻力增加或肺的顺应性降低时 应及时增加PS以保证足够的潮气量 病情不稳，呼吸力不稳时慎用 该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。,持续气道内正压（CPAP),呼吸频率和潮气量均由病人决定，机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气 于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压 适用于自主呼吸的病人 作用与PEEP相似 在脱机前使用,CPAP,在病人完全自主呼吸的情况下，呼吸机使呼气末气道内保持一定压力。 与PEEP不同点在于，PEEP是在IPPV或IMV通气下应用，而CPAP则是在有自主呼吸、通气功能良好的前提下应用。,
10、PRVC和VS,PRVC是压力调节容量控制通气：用于无自主呼吸的病人 PC：压力控制通气：通气量随着肺的顺应性变化而变化，有可能出现通气不足 VC容量控制：通气虽有保证，却易引起气压伤,PRVC是综合PC和VC的优点而开发的新的通气模式，独特之处在于确保预设TV参数的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤 VS：是一种新型自主呼吸模式：能保证有效潮气量和分钟通气量，应设置窒息时间,间歇正压通气（IPPV）：,最基本通气方式, 吸气相呼吸机将气体压入体内，气道内正压，呼气相管道与大气相通，胸肺组织弹
11、性回缩将气体排出。 优点：结构简单，容易操作，使用方便。主要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。 缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗，若调节不当可发生通气不足或过度通气，尤其是定压IPPV不利于自主呼吸的锻炼。,不同呼吸模式特点,触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,常用呼吸机参数的设置,潮气量（VT) 6-8-12ml kg 频率（F) 12-18次 分 呼吸频率是决定每分钟通气量的重要因素，在潮气量不变时，增加呼吸频率便能增加通气量，从而降低PaCO2，也有利于提高氧分压。,氧浓度（一般初调值有呼吸道病变
12、者在50-60之间，无呼吸道病变者在40左右即可 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下以免发生氧中毒 在急救中如果需要在40%以上时，持续时间尽可能不要超过24小时 选用氧浓度的原则是用最低的氧浓度，维持氧分压在6080mmHg,PEEP 5-19cmH2O,3-5 cmHo2 小儿2-3 cmHo2, ARDS时4-10 cmHo2 或15-20 cmHo2 给氧后紫绀不能缓解可家用PEEP 作用：增加功能残气量、氧分压、肺顺应性、减少肺内血流分流，又不影响心输出量，不产生气压伤 防止肺泡萎陷，张开已痿陷的肺泡，改善通气、灌流比减少分流量 提高血氧分压的效果 有严重肺气肿的病人，PEEP可
13、以设置为0。 使用PEEP时胸腔内压增加，回心血氧减少，血压可能下降 故升高PEEP时应注意适当增加输入量,吸呼时间比（1：E）,即吸气与呼气时间比 常用1:1.5 也可1:1 有人用1.5:1 即吸呼反比,湿化器温度,提高吸入气体的温度和湿度 设置在28-32度 湿度98-99%,人工气道湿化标准,湿化效果满意：患者安静、分泌物稀薄、吸痰顺利、导管内无结痂； 温化不足：分泌物黏稠、吸引困难； 湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁、肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安；,机械通气常见问题及处理,人机对抗是机械通气中最常见的问题之 与插管有关的并发症 长期机械通气引起的并发症 呼吸机相关性肺炎,人机
14、对抗,表现：呼吸机高压或低压报警，潮气量不稳，病人躁动及不耐受 原因：患者不合作，躁动，体位变化、咳嗽、发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等,呼吸机高压报警 是否存在痰液阻塞，管道不通 检查呼吸机管路是否打折或管道内积水太多 机体耗氧增加及二氧化碳增多，患者可增加通气量及吸氧浓度，改善缺氧 神志清醒病人给予心理护理 烦躁、疼痛、精神紧张的患者给予镇静、止痛剂,与插管有关的并发症,痰液、血液侵入器官插管而导致吸痰困难 体位不良引起插管扭曲可引起阻塞 插管过深致插管误入右侧支气管 固定不牢或体位变动导致插管脱出或器官粘膜损伤 高血压及心动过速 气管痉挛,拔管时 心跳骤停 喉痉挛 异物阻塞 误吸
15、气道萎陷窒息,拔管后延迟并发症 咽炎 喉炎 喉水肿 声门下水肿 杓状软骨脱位 气管粘膜坏死、溃疡 鼻腔感染、上颌窦炎,处理,及时彻底吸出痰液是减少器官堵塞、减少肺部感染的主要措施，妥善固定器官插管并每班交接插管的深度，是减少插管移位或造成支气管粘膜损伤的重要措施,长期机械通气引起的并发症,通气不足或通气过度 胃肠充气膨胀， 应置胃肠减压排气 气压伤、低血压、休克、心输出量减少、心律不齐、肺不张、深静脉血栓形成、上消化道出血等,呼吸机相关性肺炎VAP,概念 常见原因：ICU滞留时间长、机械通气时间、外伤、疾病严重程度 处理：加强患者口咽部的护理，减少口咽部细菌向气管内转移的机率 严格消毒 ：及时
16、更换呼吸机管路、湿化器 预防行应用抗生素：定时进行呼吸道雾化或注入抗生素 无菌下更换气管套管、换药 严格消毒隔离制度措施：防止交叉感染，吸痰应戴手套，前后消毒手,呼吸机参数的调节,氧分压 -吸入氧浓度 PEEP 二氧化碳分压-潮气量-呼吸频率 吸呼比,缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性。 过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次呼衰。 延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种并发症。 及时脱机：一直是临床医生面临的难题,脱机目前存在的问题,撤机问题,撤机指证 撤机方法 撤机时的注意事项 拔管后护理 气管切开患者拔管问题,撤机指证,理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指标作为界限。 病人全身状况良好，呼吸平稳，频率小于25次/分
