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1、与食用受污染“三鹿牌”婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系结石诊疗方案,湖南省儿童医院 郑为,不明原因的哭闹，排尿时尤甚。可伴呕吐； 肉眼或镜下血尿； 急性梗阻性肾衰竭表现为少尿或无尿； 尿中可排出结石，如结石阻塞尿道在男婴可表现为尿痛，排尿困难； 可有高血压，水肿，肾区叩击痛；,一.临床表现,二.诊断要点,三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史。 上述临床表现中的1项或多项。 实验室检查：尿常规（肉眼或镜下血尿），血生化，肝功能，尿钙/尿肌酐（一般正常)，尿红细胞形态（非肾小球源性），甲状旁腺激素测定（一般正常）。,首选泌尿系B超，为三岁以下小儿泌尿系结石的首选检查方法； 必要时行腹部CT平扫和静脉尿路造影
2、（无尿或肾衰时禁忌）； 有条件可行肾核素扫描评价分肾功能。,三、影像学检查,一）B超特点,一般性特点：双肾肿大;实质回声增强，实质多为正常厚度;肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝;如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张;部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿;随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变;少数病人可探及少量腹水。,患儿李XX的B超,结石特点：结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管;输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部;结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘;结石所致尿路梗阻较完全。,一）
3、B超特点,患儿杨XX的B超,一）B超特点,患儿治疗前,患儿治疗后,二）CT特点,双肾有轻至中度积水，双侧输尿管可以有扩张或者无扩张； 双肾多发结石，双侧输尿管多部位，多发结石，或者结石梗阻在肾盂和输尿管交界的部位； 膀胱一般无尿。,刘XXCT术前术后比较,术前,术前,血尿鉴别：注意排除肾小球源性血尿； 结石的鉴别：结石一般为透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别； 急性肾衰竭的鉴别，注意除外肾前性及肾性肾衰竭。,四、鉴别诊断,五、治疗,立即停用三鹿牌 婴幼儿配方奶粉,！,五、治疗（内科保守治疗）,补液、碱化尿液，促进结石的排出; 纠正水、电解质及酸碱
4、平衡紊乱； 保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能，复查B超(尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化)； 因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。,五、治疗合并急性肾功能衰竭的治疗：,首先应纠正高血钾等危及生命的情况，如应用碳酸氢钠及胰岛素， 如条件具备尽早采取血液净化、腹膜透析等方法， 必要时外科干预解除结石梗阻；鉴别：注意排除肾小球源性血尿；,经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。 可选择膀胱镜逆行输尿管插管引流、经皮肾造瘘引流、手术切开取石、经皮肾镜取石等。 体外震波碎石有较大的局限性
5、，需慎重考虑。,五、治疗（外科治疗）,患儿经治疗，结石梗阻解除，一般情况好转，肾功能恢复正常，排尿通畅可出院。 出院后随访内容：尿常规;泌尿系B超;肾功能检查;必要时行静脉肾盂造影检查。,五、随访,我院自2008年4月起收治小儿泌尿系结石婴幼儿37余例，其中26例婴幼儿家长在陈诉喂养史时均诉有“三鹿牌”奶粉的喂养史。目前更多。,六、我院收治结石患儿简要说明,七、患儿特点,喂养时间：大部份患儿有喂养“三鹿”奶粉史，时间长短不一，短的约3月，长的1年甚至更长； 年龄：最小的5月，最大的患儿4岁； 临床特点：绝大部分患儿以无尿或少尿入院，病情危重。,告知婴幼儿家长，目前婴幼儿病情危重，随时有生命危险
6、，下病危或病重，告知婴幼儿家长可能随时需手术； 立即急诊完善相关的术前的检查，包括抽血查：血常规、肝肾功能电解质（此项很重要）、凝血全套，完善胸腹X片、B超、CT平扫（此项不能用增强扫描，对肾功能有影响）； 相关的术前检查完善后，对婴幼儿结石的部位，取结石的难易进行评估，决定手术的方式、评估术后相关的并发症等； 大部份婴幼儿采用膀胱镜检加双侧输尿管逆插加双侧留置输尿管支架管，一例患儿采用直接手术治疗。,八、诊疗程序,膀胱镜检加双侧输尿管逆插加双侧留置输尿管支架管：婴幼儿取截石位，常规消铺，置入小儿膀胱镜，接光源、水源、和视频，双侧输尿管逆插硬膜外导管或者小儿D-J管(F4.5)，直至尿液引流出
7、来。 开放手术：2例患儿的结石梗阻较紧，无法通过1的方案解决问题，我们采用开放式手术的方案，取出结石。术中留置D-J管或者肾造瘘管。,九、手术采纳,一般情况不好，如并发有心衰、重症感染、凝血功能的障碍、甚至并发DIC的婴幼儿联系ICU病房，帮助婴幼儿能平安的度过多尿期，感染期、凝血功能障碍期或DIC期； 一般情况尚可的婴幼儿，我们直接送回病房，并给予相对应的处理：1，记24小时的尿量，每小时记一次，并且如果婴幼儿的每小时的尿量小于1.5ml/h/kg，则需告知医师，采取相应的对症处理。,十、术后处理,术后定期检测婴幼儿肝肾功能和电解质，根据婴幼儿的肝肾功能和电解质的情况调节补液量，调节补充电解
8、质的情况，我们的经验是婴幼儿有尿后，电解质水平在术后第一天很快就会恢复到正常。肾功能的情况在术后第二天也能基本达到正常水平。 术后同时我们给予6542等解痉，碱化尿液、消炎，补液。,十、术后处理,待婴幼儿生命体征平稳后，予以拔出输尿管支架管（我们的经验是分次拔出）复查CT平扫加增强（注意：此处改成平扫加增强）。观察结石的排出情况，观察婴幼儿的拔管后的尿量，再决定是否决定进一步的处理。,十、术后处理,22例患儿在通过膀胱镜检加双侧输尿管逆插并留置输尿管支架管后尿液成功引流出来，在一周的时间或者稍长的时间里，结石排出，肾功能恢复正常； 4例患儿由于结石较大，梗阻较严重，需要手术取石，术中留置D-J管或肾造瘘，术后恢复情况也很理想； 。,十、预后情况,谢谢！,
