《内科学高血压病课件 (2)ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学高血压病课件 (2)ppt课件（94页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、原发性高血压 （高血压病） Primary hypertension,高血压,指以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征 原发性高血压（高血压病）90%-95% 继发性高血压（症状性高血压）5%-10%,一、高血压诊断标准,中国高血压防治指南(2004),中国高血压防治指南(2004),SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准 既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压 单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级,二、流行病学,原发性高血压是最常见的心血管病 长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素 影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可
2、导致其功能衰竭,7,图 四次全国高血压调查15岁以上人群高血压患病率的比较,粗率,年龄标化率,8,全国城市传染病与三种非传染性疾病死亡率变化,2009年中国卫生统计提要,死亡率（/10万）,9,2009年全国卫生统计提要国家卫生部,中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比,心脑血管疾病,恶性肿瘤,呼吸系统疾病,损伤和中毒,消化系统疾病,内分泌、营养和代谢免疫疾病,泌尿生殖系统疾病,（）,2008年,10,高血压控制状况,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率
3、,10%,29%,3%,美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。*: 内部资料。,中国,高血压调查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,二、流行病学,三高 患病率高 死亡率高 致残率高,二、流行病学,三低 知晓率低 服药率低 控制率低,三、发病因素,原发性高血压病因尚不清楚 目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致,14,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素
4、长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张,其他因素,避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),四、发病机制,四、发病机制,一.血压的调节 神经调节体液调节 二.交感神经系统活性亢进 三.肾性水钠潴留 四.肾素血管紧张素醛固酮系统 五.细胞离子转运异常 六.胰岛素抵抗 七.内皮功能异常,五、病理改变,动脉 细小动脉硬化玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 管壁增厚，管腔狭窄 血管壁重塑或重构 大中动脉粥样硬化,五、病理改变,心脏 左心室肥厚、扩大 心力衰竭 高血压心脏病,五、病理改变,3.大脑 微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血 脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死,脑出血,脑梗塞,五
5、、病理改变,4.肾脏 肾小动脉硬化 肾小球纤维化、萎缩 肾功能不全 肾功能衰竭,肾损害,5.视网膜损害,六、临床表现,一般表现 多见于中老年人 起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现,一般表现,症状 头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等 症状与血压水平不一定成比例,体征 主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音 第四心音 主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音 左心室肥大体征,三、恶性或急进型高血压,DBP130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾损害进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,四、高血
6、压引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,子痫,并发症,（一）高血压危象 有诱因 血压急剧上升，头痛、面色苍白或潮红、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气促及视力模糊等症状。 儿茶酚胺分泌增高,（二）高血压脑病 剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、烦燥不安、视力障碍、抽搐、意识模糊、甚至昏迷。 检查：视乳头水肿、颅内压增高,（三）脑血管病 脑动脉硬化、脑血栓形成、腔 隙样脑梗塞、脑出血、TIA （四）心力衰竭 （五）慢性肾功能衰竭 （六）主动脉夹层,七、诊断与鉴别诊断,诊断 确定血压升高 非同日测量血压2次达
7、到标准 排除继发性高血压 分级与危险分层量化估计预后,临床病史和家族史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史 危险因素、靶器官损害、并存临床情况 既往药物治疗,体格检查,测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压) 体质指数(BMI)、腰围(WC) 检查眼底,常规实验检查项目,血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐 血红蛋白和红细胞压积 尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检 心电图,进一步实验检查项目,24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,鉴
8、别诊断,排除继发性高血压 是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高 占所有高血压的5-10% 通过治疗原发病可根治或控制,肾实质性高血压,急性或慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后 肾脏损害为主，出现较早,肾血管性高血压,单侧或双侧肾动脉狭窄 肾动脉先天性纤维肌性发育不良 多发性大动脉炎 肾动脉粥样硬化 上腹部或肋脊角可闻及血管杂音,3.原发性醛固酮增多症,高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿 血浆醛固酮增多 血浆肾素活性降低,4.嗜铬细胞瘤,阵发性高血压 伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VM
9、A)增高,皮质醇增多症,Cushing 综合征 高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 尿17-羟和17-酮类固醇增多,主动脉缩窄,多数先天性血管畸形 少数多发性大动脉炎 上肢血压增高而下肢血压不高或降低,妊娠高血压,发生于妊娠中后期 分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压 部分演变为原发性高血压,注意继发性高血压,40岁以下年轻高血压患者 血压升高明显 多种降压药物联合疗效不佳 急进性或恶性高血压 病情突然变化者,进一步实验检查项目,血浆肾素活性 血、尿醛固酮 血、尿儿茶酚胺 大动脉造影 肾脏和肾上腺超声、CT或MRI,高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发
10、性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,心血管危险因素水平分层,血压（mmHg) 其他危险因素 1级 2级 3级 和病史 收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压 大于180或 舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压 =110 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III =3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,八、治疗,一、目的与原则 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 降压的同时干预所有可逆性危险因素
11、 适当处理并存临床情况,导致心血管死亡的事件链,冠脉血栓形成,猝死,心肌丧失,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化 左心室肥厚,危险因子 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,重构,心室扩大,二、降压目标 一般情况140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg，但舒张压不能低于6570mmHg 合并糖尿病和或肾病130/80mmHg,高危组和极高危组,立即开始降压治疗 同时纠正其他危险因素 治疗并存临床情况 改善生活方式或行为,中危组,可观察血压数周 同时纠正其他危险
12、因素 改善生活方式或行为,低危组,可观察血压数月 改善生活方式或行为,改善生活方式或行为,合理膳食 适当运动 戒烟限酒 心理平衡,合理膳食 限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒,保持正常体重(BMI25kg/m2) 坚持适量体力活动 戒烟 保持良好心态，正确对待各种环境压力,降压药物治疗,利尿剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂(CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂(ARB),给药原则,长期、终身治疗 24h平稳降压 可耐受的最低水平 有效而无明显副作用 不影响生活质量,给药原则,较小有效剂量 联合用药 不宜频繁换药 长效、方便、经济 遵循个体化给药原
13、则,利尿剂,双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd 吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mg qd,利尿剂尤其适宜于,老年收缩期高血压 伴充血性心力衰竭 女性高血压 合并肥胖 合并糖尿病,禁忌症,绝对：痛风 相对：妊娠,受体阻滞剂,美托洛尔25mg- 100mg bid 阿替洛尔50mg-100mg qd 比索洛尔5mg-10mg qd 卡维洛尔12.5-25mg qd-bid,受体阻滞剂尤其适用于,较年轻患者 心率较快患者 合并心绞痛 合并心肌梗死后 伴充血性心力衰竭 妊娠,禁忌症,绝对：-AVN、 病窦、哮喘、COPD、急性心衰 相对：周围血管病、糖耐量减低、运动员或
14、经常运动者,钙通道阻滞剂CCB,硝苯地平5mg-10mg tid 硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mg qd 尼群地平10mg bid,CCB,非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mg qd 氨氯地平（络活喜） 5mg qd 拉西地平 4mg qd,CCB尤其适用于,老年收缩期高血压 合并心绞痛 合并颈动脉粥样硬化 合并周围血管病 妊娠,禁忌症,相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,卡托普利 12.5mg-50mg bid-tid 依那普利 10mg-20mg bid 贝那普利 10mg-20mg qd 培哚普利 4mg qd 雷米普利2.5-10mg
15、qd,ACEI尤其适用于,伴充血性心力衰竭 伴左心室肥大 合并心肌梗死后 合并糖耐量减低或糖尿病 合并糖尿病肾病 肥胖患者,禁忌症,绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,血管紧张素受体阻滞剂ARB,氯沙坦50mg-100mg qd 缬沙坦80mg-160mg qd 伊贝沙坦150mg-300mg qd,ARB尤其适用于,伴充血性心力衰竭 合并糖耐量减低或糖尿病 合并糖尿病肾病 ACEI所致咳嗽,禁忌症,绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,降压治疗方案,增强疗效 减小剂量 减少副作用 血压超过目标血压20/10 mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药,不同种类降压药物之间的联合用药,实线代
16、表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,有并发症和合并症的降压治疗,1、脑血管病 2、冠心病 3、心力衰竭 4、慢性肾衰竭 5、糖尿病,顽固性高血压治疗,服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍 140/90mmHg。,常见原因,血压测量错误 降压方案不合理 药物干扰降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压,高血压急症的处理,迅速控制性降压 静脉给药为主 24h内降低20%-25% 48h内不低于160/100mmHg,高血压急症的处理,硝普钠 首选 硝酸甘油 尼卡地平 地尔硫卓 拉贝洛尔,谢谢！,让我们为健康的心脏共同努力!,资料可以编辑修改使用
