《健康评估基础重点》ppt课件

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1、第四章 外科休克病人的护理,外科护理教研室 邓海艳,P44页,第一节 概述,休克(shock) 致病因素机体有效循环血量组织灌流 微循环障碍代谢紊乱、细胞受损为特点的病理生理改变的危急综合征，是严重的全身应激性反应。,【分类】,低血容量性（创伤性、失血性） 感染性 心源性 神经性 过敏性 注：各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量骤减和组织灌注不足，以及由此导致的微循环、代谢的改变及内脏器官的继发性损害。,【病理生理】,一、微循环障碍： 正常微循环构成（三条通路） 微循环正常调节 休克时微循环变化,正常微循环构成（三条通路）,营养 通路,直捷 通路,AV短路,O2,O2,O2,CO2,CO2

2、,微循环正常调节, 全身调节: 交感N兴奋儿茶酚胺血管收缩 局部调节: 血管活性物质 (组织胺 激肽 5-羟色胺) 舒血管,痉挛期（收缩期） 休克因素有效循环血量血压组织灌注交感、肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺、肾素-血管紧张素微血管痉挛、收缩外阻力AV短路开放、直捷通路开放回心血量保证重要器官血运微循环缺血组织细胞缺血缺氧代谢产物酸积蓄（又称缺血缺氧期） Cap内血量静水压组织液回吸收，一定程度补充循环血量。（休克代偿期）,休克时微循环变化,收缩期,扩张期: 由于微循环缺血组织细胞缺血缺氧局部酸性产物堆积组胺等舒血管物质cap前括约肌舒张、V端仍关闭微循环内瘀血瘀血性缺氧cap内静水压、cap通透性

3、血浆外渗血液浓缩回心血量、血容量血压重要器官灌注不足 休克进入抑制期。（此期又称休克期、淤血缺氧期）,休克时微循环变化,扩张期,衰竭期: 血浓缩血液粘滞度、血流缓慢、血液高凝状态（酸）红细胞、血小板凝集微血栓形成 DIC 消耗大量凝血因子激活纤维蛋白溶解系统广泛性出血组织细胞缺血坏死组织损害、多器官功能受损。（此期又称为休克失代偿期、弥散性血管内凝血期）,休克时微循环变化,衰竭期,儿茶酚胺高血糖素、胰岛素血糖 蛋白质分解加速 BUN 肌酐 尿酸。 血容量ADH、醛固酮水钠潴留血容量 葡萄糖无氧酵解产酸、ATPK+Na+泵功能细胞外液随Na+进入细胞细胞外液、细胞过度肿胀、变性死亡。 代谢性酸中

4、毒,代谢变化、炎症介质释放和细胞损伤,微循环障碍10，缺血、缺O2严重，细胞坏死变性，重要器官受损衰竭，甚至出现MSOF。 肺肺水肿、肺不张、呼吸窘迫综合征（ARDS） 肾肾衰（ARF）表现为少尿或无尿 心心肌坏死、心功能衰竭 脑脑水肿、颅内高压 肝黄疸、转氨酶、肝衰、肝昏迷 胃肠道急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、肠源性感染和毒血症,内脏器官的继发性损害,1、休克代偿期 P47表4-1 CNS兴奋性，神志清醒、精神紧张、烦燥不安、面色苍白、手足湿冷、脉速100次/分以下、R、BP正常或稍低、脉压差30mmHg、尿少或正常。可纠正 2、休克抑制期 表情淡漠、反应迟钝、甚至神志不清、昏迷，皮肤粘膜紫绀

5、、四肢冰冷、脉弱100次/分、呼吸浅促不规则、BP甚至测不到，尿少或无尿。 若皮肤粘膜紫斑、出血点DIC 进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给氧不能改善ARDS,【临床表现】,（一）实验室检查 1、周围血检查（WBC、N、RBC、Hb） 2、血生化检查：肝肾功能、动脉血乳酸盐测定、 血电解质测定、血糖等。 3、DIC的监测（Pt80109/L、纤维蛋白原1.5g/L 凝血酶原时间延长3秒以上) 4、动脉血气分析（PH、Pao2、 PaCo2 ） 若PaO260mmHg，吸纯氧无改善急性呼吸窘迫综合征,【辅助检查】,（二）影像学检查：排除骨骼、内脏、颅脑损伤 （三）血流动力学监测 1、中心静脉压（CV

6、P:512cmH2O） 代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变 化，反映血容量和右心功能。 CVP5cmH2O 血容量不足 CVP15cmH2O 心功能不全 CVP20cmH2O 充血性心力衰竭,2、 肺毛细血管楔压（PCWP 615mmHg） 反映肺静脉、左心房和右心室压力。 PCWP 6mmHg 血容量不足 PCWP 15mmHg 肺循环阻力增加 PCWP 30mmHg 提示肺水肿,3、心排血量（CO）和心脏指数（CI）： CO：46L/min CI:2.53.5L/(min.m2) （四）后穹窿穿刺： 育龄妇女有月经过期史，抽到不凝固血异 位妊娠破裂出血。,尽早除去病因 迅速恢复有效循环

7、血量 纠正微循环障碍 增强心肌功能 恢复人体正常代谢,【处理原则】,以失血性休克为例： 一般措施（急救）： 处理原发病及创伤:止血、抗休克裤 体位平卧或“”型位（休克体位） 头躯干15200 、下肢20300 保持呼吸道通畅、吸氧 保持正常体温、保暖,【处理原则】,补充血容量：（最基本措施） 原则：及时、快速、足量 失什么补什么，失多少补多少 先晶体后胶体，先快后慢 建立良好静脉通路，根据CVP、BP、尿量 等指标来评估输液是否充足。,【处理原则】,积极处理原发病（最根本措施） 低血容量性补液、输血、止血、手术 感染性抗生素、激素、切除病灶及引流病灶 创伤性镇静、止痛、止血、包扎、固定 过敏性

8、停药、注射肾上腺素及抗过敏药 心源性治疗和处理心脏疾病、抗心衰,【处理原则】,纠正酸中毒 措施：补充血容量、改善灌注，适度补碱 首选苏打水 紧急下先用5苏打水150250ml补给（以后根据CO2CP计算补给(先补一半) （休克早期过度换气短暂呼吸性碱中毒）,【处理原则】,应用血管活性药物 收缩剂能升压，但影响微灌量，仅用于经扩容后BP 仍60mmHg者。 间羟胺、去甲肾上腺素或多巴胺(大剂量) 扩张剂解除小血管痉挛、疏通微循环、增加组织灌 流量，但须在扩容血容量基本补足的基础上 应用。 多巴胺(小剂量)、酚妥拉明、硝普钠等。,【处理原则】,强心药增强心肌收缩和增加心搏量、p。 多巴胺(中剂量)

9、、西地兰等 治疗DIC改善微循环 DIC阶段应用肝素（1mg/Kg）6h一次 晚期纤溶时用止血剂：氨基己酸、氨甲苯 酸、阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等,【处理原则】,皮质激素和其他药物的应用 皮质激素的作用： 扩张血管改善微循环； 保护溶酶体； 增强心肌收缩力，增加心排力； 增进线粒体功能；防止白细胞疑集 促进糖原异生，减轻酸中毒。 短期大量应用，大剂量静脉滴注一次滴完,【处理原则】,（一）健康史： （二）身体状况： 1、意识和表情 2、生命体征：血压与脉压、脉搏（休克指数 0.5） 呼吸（30/8）、体温（40/36） 3、外周循环情况（皮肤色泽及温度） 4、尿量及尿比重（25ml血容量

10、不足 30ml有改善） 5、局部情况 6、辅助检查 （三）心理社会状况,【护理评估】,脉率/收缩压11.5有休克，2.0严重休克,（一）体液不足 体液维持平衡 （二）气体交换受损 循环改善呼吸道通畅，呼 吸平稳 （三）体温异常 体温维持正常 （四）有感染的危险 未发生感染或及时发现处理 （五）有受伤的危险 病人未发生意外损伤。,【护理诊断】 【护理目标】,（一）迅速补充血容量，维持体液平衡 1、专人护理： 2、建立良好静脉通路（23条或深V插管） 3、合理补液（晶体+胶体，速度以监测BP、 CVP来调整，见表4-2） 4、严密观察病情变化 5、记录出入量（种类、数量、时间、速度） 6、动态监测

11、尿量与尿比重 30ml/h 休克好转,【护 理 措 施】,（二）改善组织灌注，促进气体正常交换 1、取休克体位（头躯干抬高15-20O，下肢抬高20-30O） 2、使用抗休克裤（原理是下半身加压，保证 回心血量、控制出血） 3、应用血管活性药（切忌漏在血管外） 低浓度慢速度、监测、调整、防外渗、逐渐停药,【护 理 措 施】,4、维持有效气体交换 给氧（鼻导管、40-50%氧、6-8L/分钟） 观察呼吸型态，监测动脉血气 通畅呼吸道，防窒息（气管插管/切开、昏迷者 头偏一侧防舌后坠/误吸，及时清除分泌物） 鼓励深慢呼吸及有效咳嗽、叩背、双上肢运动， 促进肺扩张。,【护 理 措 施】,（三）调节体

12、温 1、监测体温 4h/次 2、保暖（调节室温20O ）避免局部加热 3、高热时宜物理降温（冰帽、冰袋） 4、输库血时要复温（35O左右）,【护理措施】,（四）预防感染 1、应用严格无菌操作 2、应用有效抗生素 3、协助咳嗽排痰及雾化，防肺部感染 4、保持床单干燥、清洁，勤翻身，防压疮 5、加强尿管护理 6、保持伤口敷料清洁干燥,【护理措施】,（五）预防皮肤受损和意外损伤 1、适当约束：神志不清者专人守护、加床栏， 必要时四肢上约束带。 2、预防压疮：翻身、叩背、按摩,【护理措施】,（一）加强自我保护，避免损伤和意外伤害。 （二）了解和掌握意外伤害伤的初步处理和自救知 识。 （三）发生高热或感

13、染时应及时到医院就诊。,【健康教育】,（一）血容量是否补足，体液是否得以平衡 （二）微循环是否改善，呼吸平稳 （三）体温是否维持正常 （四）是否发生感染，或感染发生后 是否被及时发现和控制。 （五）有无发生压疮或意外受伤,【护理评价】,【概念】 各种原因机体短时间内大量出血及体液丢失有 效循环血量休克。 失血性休克：大血管破裂或腹腔脏器破裂出血 创伤性休克：损伤和大手术血液、血浆同时丢失,第二节 低血容量性休克,【病因】 大血管破裂、外伤性肝脾破裂、消化性溃疡出血食道静脉曲张破裂、宫外孕出血、手术创面广泛 渗血等。,一、失 血 性 休 克,【处理原则】 （一）补充血容量（等渗盐水或平衡盐溶液）

14、 （二）除去病因：止血、包扎、固定、治疗肠梗阻等 【护理措施】 快速补液（出血未控制时，平均动脉压维持50-60mmHg）,【病因】 严重外伤（大面积撕脱伤、烧伤、挤压伤、全身 多发性骨折、大手术）。 【病理生理】 丧失大量血液或血浆 炎性肿胀和体液渗出 有效循环 微血管扩张、通透性,二、创 伤 性 休 克,【处理原则】 补充血容量、止痛、急救处理、手术、预防感染。 【护理措施】 1、心理支持 2、妥善固定、缓解疼痛 3、镇痛护理 4、监测血糖,【病因病理】 继发于G杆菌为主的感染，如严重胆道感染、腹 膜炎、败血症、绞窄性肠梗阻、气性坏疽、大面积 烧伤并感染等，又称内毒素性休克。 全身炎症反应

15、综合症：T38或36 心率90次/分 R20次/分或过度通气 WBC12109或4109或未成熟白细胞10%,第三节 感染性休克,1、低排高阻型休克：（低动力型、冷型休克） 重症感染，外周血管收缩、阻力、微循环 瘀滞、通透性、渗出、血容量和心排出量 2、高排低阻型休克：（高动力型、暖型休克） 感染，外周血管扩张、阻力、心排出量正 常或。,【病理生理与分类】,（一）低排高阻型（低动力型） 躁动、淡漠、面色苍白、发绀、花斑样、皮肤湿冷 T、脉速弱，CVP 、BP、脉压差（30mmHg) 尿少（25ml） （二）高排低阻型（高动力型） 神志清晰、疲乏、皮肤潮红，干燥，温暖、呼吸急 促，CVP BP脉压差,【 临 床 表 现 】,【处理原则】 （一）补充血容量 （二）控制感染（清除病灶、支持、抗生素） （三）纠正酸中毒 （四）应用血管活性药 （五）应用皮质激素 （六）保护重要脏器 【护理措施】 1、采集标本做细菌培养：寒战、高热 2、给氧,【 小结 】,休克是指有害因素作用于机体，导致有