大量输血与创伤复苏

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1、大量输血与创伤复苏,哈励逊国际和平医院重症医学科 崔朝勃,LOGO,输血警语,输血可以挽救生命，但如果没有安全、有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。,LOGO,病 例 一,男性 12岁，因车祸致全身多处复杂伤疼痛出血1个半小时于2010-07-04 ，16:40入院。 入院查体：T37.0 P 153 次/分 R 20次/分 BP140/60 mmHg 神清，贫血貌，腹部膨隆，全腹压痛反跳痛及肌紧张。右大腿肿胀明显畸形，胫腓骨远端开放粉碎骨折，骨断端外露。左小腿后侧开放损伤，深达肌层，肌肉断端外露，伤口出血。,LOGO,双下肢X线片示：右股骨骨折 右胫腓骨开放粉碎骨折 右第五跖骨

2、骨折 左股骨颈骨折 腹部CT示：肝挫裂伤。,LOGO,入院诊断： 闭合性腹外伤 肝破裂 右股骨骨折 右胫腓骨开放粉碎骨折 右第五跖骨骨折 左股骨颈骨折 左小腿开放损伤,LOGO,入院术中治疗： 1.给予输血补液吸氧等支持治疗 2.给予剖腹探查后行肝破裂修补 纱布填塞止血术 3.骨科给予右胫腓骨开放粉碎骨折清创探查内固定术后，左小腿开放损伤清创缝合术 4.术中输浓缩红细胞 20单位，血浆 1670ml，冷沉淀 6单位，血小板 1人份,LOGO,肝功能： 谷丙转氨酶 2177 U/L 谷草转氨酶 2235 U/L 总蛋白 35.4g/L 白蛋白 21.8g/l， 谷氨酸脱氢酶 59 U/L 总胆汁

3、酸 67.49mol/L。 肾功能示： 尿素 5.06mmol/L , 血肌酐 111.0mol/L， 乳酸 15.09mmol/L。,LOGO,心肌酶示： 肌酸激酶 1359 U/L 肌酸激酶同工酶 168 U/L 乳酸脱氢酶 4476 U/L 。 血钾 2.86 mmol/L 血钠 156.4mmol/L,LOGO,转入重症医学科后 继续输红细胞、血浆及大量补液治疗，入院后共输浓缩红细胞 42单位，血浆 3300ml，冷沉淀 12单位，血小板 1人份。 患者2010-07-04 ，16:40入院，2010-07-06 ，07:58 患者死亡，共住院39个小时。,LOGO,病 例 二,患者男

4、性，51岁，高空坠落伤，腹痛、憋气6小时于2010-08-13，21:50急诊入院。 入院情况：T 36.8 P 76 次分 R 22 次分 BP 7742 mmHg，左侧胸壁隆起，左侧锁骨处塌陷，左侧胸壁可触及皮下气肿及血肿，左侧胸壁压痛明显，左肺呼吸音低，心率76次/分，律齐。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右侧腹部为明显，肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音消失。左下腹穿刺抽出不凝血约2ml。 胸部CT、腹部超声检查，诊断为：多发肋骨骨折、血气胸、腹腔多发积液。,LOGO,LOGO,入院出凝血时间示： PT15秒 PA 46.03% INR 1.36 APTT 32.8秒 FIB 0.8g

5、/L TT 26.60 秒。 急查血常规示： 白细胞21.46109/L， 中性粒细胞百分比 92.34%，血红蛋白 82g/L， 红细胞压积 23.8%，血小板170109/L。,LOGO,入院诊断： 闭合性腹外伤并弥漫性腹膜炎 闭合性胸外伤 血气胸 肋骨骨折 皮下血肿 失血性休克,LOGO,术中诊断： 闭合性腹外伤 脾破裂 肝破裂 腹膜后巨大血肿并弥漫性腹膜炎 失血性休克 行脾切除、胆囊切除、肝破裂修补、腹腔引流术。术中出血约4500ml，术后生命体征不稳定，重症监护科治疗。,LOGO,复查血气分析及电解质示： PH 7.16 PCO2 44mmHg PO2 90mmHg BE -12.0

6、mmol/L 血钠 146mmol/L，血钾5.7mmol/l，血钙 0.99mmol/l。 肝功能： 谷丙转氨酶 443 U/L 谷草转氨酶 2040 U/L 总蛋白 43.7g/L 白蛋白 29.7g/l， 肾功能示： 尿素 6.16mmol/L , 血肌酐 77.8mol/L，,LOGO,术中给予红细胞16单位，冰冻血浆1400ml， 术后第二天患者血小板计数下降明显，最低降至62109/L，转入重症医学科后给予血小板2人份，红细胞8单位，冷沉淀20单位，血浆1000ml。 复查血常规（2010-08-17）：白细胞14.22109/L，中性粒细胞百分比 86.54%，血红蛋白 99g/

7、L，红细胞压积 29.5%，血小板200109/L。 气管插管，呼吸机辅助呼吸，营养支持。现病情平稳。,LOGO,LOGO,死亡原因？,LOGO,思 考 ？,PT 23.80秒 PA 26.92% INR 1.99 APTT 126.0秒 FIB 1.02g/L TT 26.70 秒 血小板 53109/L 共输浓缩红细胞 42单位，血浆 3300ml，冷沉淀 12单位，血小板 2人份,LOGO,创伤性凝血病（Coagulopathy of Trauma）,是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，其发病机制具有多源性。其中包括出血以及全身炎症反应（SIRS）诱导

8、血管内皮损伤导致凝血因子的大量消耗、丢失以及纤溶的激活，容量复苏对凝血物质的稀释，低体温或代谢性酸中毒导致凝血因子活性下降等。,LOGO,急性创伤性凝血病启动因素,低组织灌注 引发蛋白C-凝血酶（PC-TM)系统过度活化 不是凝血因子的消耗。 tPA增加，PAI-I减少（纤溶酶原激活剂抑制物），产生原发性纤溶亢进。,LOGO,致死性三联征,大失血和凝血病 低体温 酸中毒 EICBT(educational initiative on critical bleeding in trauma)-针对创伤大出血的教学努力 -2006 目的：提高创伤救治人员对创伤性凝血病的认识和救治水平,LOGO,急

9、性创伤性凝血病,研究表明 1/41/3的患者在入院时存在急性创伤性凝血病 ，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高 46倍。 Brohi K,CohenMJ, GanterMT, et al. Acute coagulopathy of trau2ma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfi2brinolysisJ. J Trauma,2008,64 5 :121121217.,LOGO,大量输血与出血性休克,休克 低组织灌注 出血性休克 出血源加低组织灌注 选择性手术 伴大量失血 如能维持组织灌注可不发生休克

10、严重创伤 伴大量失血 在接受正规治疗前已呈低灌注状态。,LOGO,严重创伤与出血性休克,急性创伤性凝血病 微血管出血（oozing） 由创伤本身所引起的在入院当初已经存在，首发原因低组织灌注 急性创伤性凝血病只发生在休克患者 致死性三联征： 低体温 酸中毒 血液稀释,LOGO,Vascular injury,Exposure of collagen and tissue factor,Thrombin formation,Platelet adhesion,Activation of clotting factors,Platelet plug formation,Platelet activ

11、ation,Clot lysis,Fibrin clot formation,Fibrinolysis activation,LOGO,Spahn and Rossaint,LOGO,Coagulopathy and blood component transfusion in trauma,LOGO,Crystalloids,Colloids,RBC,FFP/PCC,Fg,Plt,Blood volume replacement,LOGO,上图备注： Fluid and blood component treatment in major bleeding (modified from re

12、ference 25, with permission from European Society of Haemapheresis).Values of various parameters represent trigger points at which relevant blood components should be transfused. RBC, red blood cells; FFP,fresh frozen plasma; PCC, prothrombin complex concentrate; Fg, fibrinogen; Plt, platelets; Hct,

13、 haematocrit; PT, prothrombin time; aPTT, activated partial thromboplastin time.,LOGO,急性创伤性凝血病,LOGO,急性创伤性凝血病,LOGO,稀释性凝血病（dilutional coagulopathy）,定 义：大量出血、输入液体，基本上不含有凝血因子和血小板。凝血因子、血小板稀释。 “血液稀释” 不只是携氧能力或胶体渗透压的稀释,LOGO,血小板快速耗损,健康成人体内，循环血液中的血小板是有限的。 不足以覆盖全身的毛细血管网（面积达82平方英尺）。 广泛的组织损伤 产生数以百万计的微小撕裂 胶原蛋白和组织

14、因子暴露 5%严重创伤患者plts计数小于100，000 2%严重创伤患者plts计数小于50，000,LOGO,创伤性凝血病与病死率,LOGO,大量输血,创伤引起失血性休克的复苏治疗：输全血被视为重要措施 （美国外科医师学会1997年创伤生命支持指南） 大量输血： 10U全血/24h（1U=400ml）=1血容量/70kg 或50%血容量/3h. 或4upRBC /4h 大量失血（危及生命）大于150ml/min.,LOGO,创伤性复苏治疗,复苏治疗 已经发生休克 重建正常生理学 分两期： 1、早期复苏 2、后期复苏,LOGO,早期创伤复苏,伤员正在出血： 优先治疗 明确出血部位，控制出血

15、出血部位明显，但难以控制（急诊肝切除） 隐性出血 （严重骨盆创伤） 弥漫出血（凝血病引起微小血管出血） 较大血管出血 外科方法止血 微血管出血（oozing）外科手术不能止血,LOGO,早期创伤复苏（1975-2000）,后期手术后并发症死亡率下降。 早期复苏阶段 创伤患者到达医院 最初12h内死于出血者 病死率明显增加 trunlcoy DD.SauiaH,LOGO,早期创伤复苏,复苏成功的关键 首先控制出血源 纠正低灌注 输注新鲜全血、FFP、浓缩PLTs、冷沉淀 - 1980s PRBCs（？）认为后期复苏才需要FFP（？）,LOGO,后期创伤复苏治疗,大血管出血已经控制 外科手术，栓塞

16、术，凝血功能良好。 目标：在微血管水平保持恰当的组织灌注，防止隐匿性低灌注，并由此已发的全身性炎症瀑布反应。 早期与后期复苏在临床上的分界线=出血得到有效控制,LOGO,大量输库存血-独立危险因素,降低T细胞介导的细胞免疫 远期风险。 后期急性炎症反应 库存血大于14天，尤为显著， 严重创伤 病死率 围手术期感染； 创伤后 MOF， -ICU住院时间均增加。 最初24h大量输库存血，是独立的危险因素，需要新鲜血。,LOGO,图片,LOGO,库 存 血,Higher Hb level may be more desirable in the acute trauma scenario for the treatment of hemorrhagic shock But