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1、糖尿病的规范化诊治,总计 3.7亿,2030年糖尿病患病率在全球普遍上升,WHO. Available at: www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/. Last accessed: January 2005.,中国DM患病人数居世界第二位,IDF Diabetes Atlas 3rd Edition ,2006,百万,近20年我国T2DM患病率急剧上升 患病率% 人均年收入（元） 1980年 0.67 376 1996年 3.21 1271 2002年 4-5 5800 2007年 11.2 8800,中国糖尿病流行现状,我国糖尿病的流行特点
2、（1）,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主,我国糖尿病的流行特点（2）,经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关,在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点（3）,20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加,儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点（4）,1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%,我国糖尿病的流行特点（5）,表型特点 肥胖程度低于西方：我国
3、T2DM患者BMI平均 24kg/m2， 白种人超过30kg/m2 胰岛功能可能更差，更易出现 B 细胞功能衰竭,中国：仅1/4患者血糖控制达标,1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,NHANES 19992000 (US)1,达到 HbA1C 6.5% 的患者 比例,6.5%,6.5%,CODIC(China)2,25%,75%,0,10,20,30,4
4、0,50,60,70,80,糖尿病患病率急剧增加的原因,遗传因素 中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人 环境因素 膳食结构改变，总热量过剩 生活模式不健康，体力活动减少，肥胖 社会老龄化 我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁,糖尿病的概念,致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50 主要问题：胰岛素不足或和胰岛素 作用差（抵抗） 基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱,糖尿病的诊断,唯一指标是血糖 葡萄糖氧化酶法测静脉血糖 折算系数： mg/dl = mmol/l18,糖尿病诊断中应用的指标,OGTT试验,早晨空腹取血，取血后
5、于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（1分子水葡萄糖 82.5g） 从口服第一口糖水计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血 立即或尽早分离血浆及测定血糖（3h）,试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、 不做剧烈运动，无需卧床 试验前3日每日碳水化合物摄入量不 少于150克 试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸等3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,OGTT试验,已达到糖调节受损的人群均应行 OGTT 检查 理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT 2小时血糖 OGTT 不能用来监测血糖控制的好坏,OGTT试验,糖尿病诊断
6、标准,有糖尿病症状+下列任意一项血糖 任意时血糖 11.1mmol/l FPG 7.0mmol/l OGTT-2hPG 11.1mmol/l 无糖尿病症状+重复上述任意一项 （血糖+血糖） * 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,糖尿病诊断注意点,在无明显糖尿病症状时，如复测未达糖尿病诊断标准，随防 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查,糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR)任何类型糖尿病的前期状态 糖调节受损有两种状态： 空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG) 糖耐量
7、受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退） IFG及IGT可单独或合并存在,糖调节受损,糖调节受损诊断标准,FPG OGTT-2hPG (mmol/l) (mmol/l) IGR IFG 6.1- 7.0 7.8 IGT 7.0 7.8- 11.1 IFG+IGT 6.1- 7.0 7.8- 11.1, 正常 IGR DM FPG(mmol/l) 6.1 6.1 6.9 7.0 随机PG 11.1 11.1 OGTT-2hPG 7.8 7.8 11.0 11.1 ,糖尿病和糖调节受损诊断,糖尿病和糖调节受损,临床表现,三多一少：多尿、多饮、多食、体力及
8、体重下降 餐前低血糖反应：胰岛素与血糖不同步 皮肤、外阴瘙痒：高血糖刺激神经末稍 视力下降：视网膜病变、白内障 四肢末端麻木、疼痛：神经病变,糖尿病自然病程,临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病,肥胖 IGR 糖尿病,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖 (mg/dL),胰岛相对 功能(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖,2型糖尿病自然病程,糖尿病分型（WHO1999）,1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他类型糖尿病：
9、八个亚型 妊娠糖尿病,糖尿病分型的解释,不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称， 用1、2数字表示，不用、表示,1 型还是 2 型糖尿病 ?,2型糖尿病的特点,成年人多见，可见于肥胖儿童 发病隐蔽，症状不典型 不易发生酮症酸中毒 胰岛素抵抗为主 口服降糖药物有效，一定阶段应用胰岛素治疗 相关基因多而复杂，难以根治,不能依据血糖水平区分1型还是2型糖尿病 不能依据酮症区分1型还是2型糖尿病 不能依据年龄区分1型还是2型糖尿病 患病前体重、血清C肽、GAD抗体的检测和治疗的反应有助于鉴别诊断 诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导
10、治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估,1 型还是 2 型糖尿病 ?,儿童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病在儿童和青少年中的患病率正在迅速增加 目前缺乏全国性儿童和青少年2型糖尿病统计资料,青少年1型和2型糖尿病鉴别要点,糖尿病的分型注意事项,不能依据血糖水平或酮症区分T1DM还是T2DM 年轻糖尿病患者对1型、 2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)的鉴别尤为困难 血清C肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断 诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估,其他类型糖尿病的特点,病人不多，种类多（8种）： 细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内
11、分泌疾病 药物和化学品所致糖尿病 感染所致 不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征,妊娠糖尿病的特点,妊娠期间发生或发现 包括糖尿病和糖耐量受损 必须用胰岛素，控制血糖正常 产后6周后需重新定型,2型糖尿病的高危人群,45岁以上 有糖尿病家族史 肥胖者 血糖曾增高、尿糖曾阳性者 有巨大儿分娩史的妇女 有代谢综合征证据者,代谢综合征,代谢综合征 (metabolic syndrome， MS) 是一组疾病的聚集，严重影响机体健康的临床征候群 MS 患者发生心脑血管疾病和糖尿病的危险均显著增加,高体重肥胖症 高血糖糖尿病 高血压高血压病 高血脂血脂异常症 高纤维蛋白原血症高粘血症 高
12、尿酸血症痛风 高胰岛素血症 高脂肪肝发生率,代谢综合征,中国代谢综合征诊断标准 (2004),糖尿病管理基本原则,近期目标 控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症 远期目标 预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测,糖尿病教育和心理疗法,教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价 心理疗法：正确对待糖尿病 “ 既来之，则安之 ” “ 战略上藐视，战术上重视 ”,饮食疗法,控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维清淡饮食 戒烟限酒,运动疗法,持之以恒：每周5次，每次半小时 量力而行：避免强烈、竞争性运动， 适宜心率 = 1
13、70 - 年龄 有氧运动：强度适中、时间较长、有节 奏的全身运动,糖尿病监测（1）,血糖：包括FBG、PBG、餐前血糖、睡前血糖、夜间血糖 糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次 糖化血清蛋白(GSP):每2-3周一次 尿常规：注意尿酮体、尿蛋白,血糖监测,糖化血红蛋白(HbA1c) 长期控制血糖最重要的评估指标 治疗之初至少每三个月检测一次 治疗达标后每六个月检查一次,血糖自我监测的频率,血糖控制差的病人或病情危重者每天监测4-7次 （空腹、三餐后；三餐前、三餐后、睡前或午夜） 病情稳定或已达标者可每周监测1-2次 胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每日监测2-4次 口服药治疗
14、和生活方式干预者每周监测2-4次,血糖监测时间,出现低血糖症状时 餐前血糖监测 血糖水平很高者 有低血糖风险者 餐后2小时血糖监测 空腹血糖控制良好,但 HbA1c 仍未达标者 睡前血糖监测 注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者,自我血糖监测的重要性,对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测 为调整降糖药物剂量提供直接依据 能明确低血糖的发生 实现优化血糖控制目标，治不达标，等于没治,血糖控制目标及状态分类,胰岛功能:口服葡萄糖胰岛素-C肽释放试验,糖尿病监测（2）,0 30 60 120 180 （min),2型糖尿病 正常人 1型糖尿
15、病,胰岛素水平,IGR,糖尿病监测（3）,血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次 血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次 肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数,监测糖尿病的五项达标,体重达标：减肥 血糖达标：降糖 血压达标：降压 血脂达标：调脂 血粘达标：降粘,早期、全面、长期血糖达标作用：血糖代谢记忆效应,降糖药物,口服降糖药：磺脲类、苯甲酸衍生物、 双胍类、噻唑烷二酮类、 葡萄糖苷酶抑制剂类 胰岛素：超短效、短效、中效、长效 中药,治疗2型糖尿病的口服药物,增强胰岛素外周组织作用的药物,噻唑烷二酮类 双胍类,促进内源性胰岛素分泌的药物,磺脲类 格列奈类,抑制内源性葡萄糖产生的药物,双胍类 噻唑烷二酮类,延缓碳水化合物在肠道吸收的药物,-糖苷酶抑制剂,双胍类药物,主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出 增加胰岛素
