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1、膀胱管理专家 集束化护理,江苏省人民医院康复医学科 丁慧 ,自我介绍,江苏省人民医院栖霞康复院区 护理部主任 中国康复护理专委会副主委 江苏省康复护理专委会常委兼秘书 中国康复护理专科护士培训基地讲师 中国康复医学会康复护理专科护士江苏培训基地负责人,集束化护理概念,是一组护理干预措施，每个元素都是经临床证实能够提高患者结局，它们共同实施比单独执行更能提高患者的结局。,集束化护理意义,“循证护理指南”在医疗护理服务过程中的作用显得尤为重要 如何将这些高证剧的治疗及护理方法有效的应用到临床上？ 如何根据不同单位的具体情况来落实“指南”的实质内容？ 如何让患者从“指南”中获得最大收益？,World
2、 Health Organization Classification Assessment Surveys & Terminology Group,ICF,as the New Member in the WHO Family of International Classifications,www.who.int/classification/icf,ICF通用组合在康复护理中的多中心临床研究,评估ICF通用组合在康复护理中的适用性和有效性 确定ICF通用组合的评估者间信度； 建立基于Rasch分析的评估标准； 评估其敏感度和确定最小临床差异； 根据通用ICF组合所需的评估时间检验其应用的
3、可行性； 预测效度，根据ICF通用组合入院得分预测住院时间和住院费用。,启动：广州2014-11-2224,功 能,7,健康状况 （疾病，外伤）,环境因素,个人因素,Introduction to the ICF,功能和残疾的整合模式,ICF功能障碍组合,ICF功能障碍组合包括与不同功能水平相关的类目 一般人群（即通用组合） 有健康状况的人们 医疗全过程,贮尿 膀胱内低压力 括约肌关闭,排尿 随意启动 逼尿肌收缩 括约肌开放 协同能力,正常的膀胱与尿道功能,上尿路（肾脏）的状态很大程度上 取决于下尿路（膀胱）的功能,1,压力的重要性,在贮尿期 40厘米水柱 被认为是安全压力的上限,2,知识点,
4、膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关系,贮尿和排空过程同样重要,规律完全排空膀胱 预防感染和尿控的前提,3,知识点,Treatment needs to be optimal from day trauma 从受伤当天开始 就应制定最佳治疗方案,4,No infection and completely continent 无感染和完全性尿控 # 不等于 safe安全,5,流行病学资料,院内尿路感染的原因,留置导尿是发生尿路感染的高危因素 约有20.8%31.7%的院内感染为尿路感染，约80%的尿路感染因留置导尿引起。 美国院内感染发生率中,尿路感染排在第一位.在中国尿路感染的发生率在院内感染中仅次
5、于呼吸道感染,排在第二位 留置导尿引起的医院尿路感染的严重性应引起临床医护人员的足够重视,Patient,19,留置导尿使用对象,脊髓损伤留置导尿推荐因素,手功能差 液体摄入量多 认知障碍或滥用兴奋剂 逼尿肌压力高 膀胱管理无效 需要临时处理膀胱输尿管反流 缺乏护理者帮助,留置导尿危害,(ID) 留置导尿,并发症 尿路感染 - 尿道损伤，出血，尿道炎，尿瘘 - 膀胱颈松弛，括约肌糜烂 - 膀胱结石 - 膀胱癌 - 橡胶过敏,神经源性膀胱和间歇性导尿术,Neurogenic Bladder Treatment with Clean Intermittent Catheterization,海南医
6、疗中心 泌尿科 小川 隆敏,Department of Urology in Kainan medical center Ogawa Takatoshi,1976年： 和歌山医科大学毕业 1980年： 和歌山劳灾医院 脊髓损伤 导尿管留置 【各种并发症】 膀胱炎 附睾炎 肾盂肾炎 败血症 膀胱结石 肾结石 尿道瘘 膀胱输尿管返流 等,引起返流的膀胱出现了变形！,肾积水的超声波检查,良好膀胱,无变形,无感染,柔软,病变膀胱,（低柔韧性）,肾积水,肾盂肾炎,肾功能不全,返流,通过障碍,变形,感染,（膀胱炎）,感压,留置导尿的并发症,过粗的导尿管可导致尿道压疮，固定不当可导致脓肿、尿瘘(图A)、憩室
7、及医源性尿道下裂(图B)。,留置导尿的并发症,尿路感染 尿路感染通常伴随着导管内外壁 生物膜的形成,耻骨上膀胱造瘘,国外护理观念,Catheterize only when necessary. 仅必要时采用导尿管 Secure catheter properly. 选择安全适宜的导尿管 Maintain closed sterile drainage. 保持封闭式无菌引流 Maintain unobstructed urine flow. 保持尿液引流通畅 Emphasize handwashing. 强调手部清洁 Use smallest suitable bore catheter. 使
8、用规格最合适的导尿管 Avoid irrigation unless needed to prevent or relieve obstruction. 避免膀 胱冲洗，除非必须防止或排除阻塞 Periodically re-educate personnel in catheter care. 导尿护理的定期再 教育,留置导尿并发症的预防和处理,选择合适的导尿管 制定恰当的导管操作规程是必要的 早期阶段应尽可能减少留置导尿的时间,39,急性期留置导尿,最初几周的膀胱处理往往能决定病人的预后,留置导尿需要恰当的导管护理,选择哪种导尿管？,女性尿道,选择哪种导尿管？,男性尿道,导尿管的外固定,为
9、避免产生尿道压疮，男性患者留置导尿时应将导尿管和阴茎固定于下腹部。,导尿管相关尿路感染 预防与控制技术指南 （根据卫办医政发2010187号文件）,管理要求 健全规章制度、工作规范和操作规程、明确职责 相关培训和教育 医务人员应评估其危险因素，并实施相应的措施。 感染的目标性检测，持续改进，有效降低感染率。,预防感染要点置管时,医务人员要严格执行手的卫生规范 严格执行无菌操作，动作轻柔 正确铺无菌巾，避免污染尿道口 充分消毒尿道口，防止污染 插入的深度适宜，水囊注水10ml，轻拉尿管确认固定，不会脱出 置管中，指导患者放松配合，避免污染，如果污染重新更换,卫生部及美国疾病控制中心强调,插入导尿
10、管前清洗双手是重要减低感染的步骤,导尿环节的危险因素与应对,预防感染的要点置管后,妥善固定导尿管，防止逆行感染 保持引流装置的密闭，活动搬运时夹管 使用个人专用收集器及时清空集尿袋中的尿液 留取小量样本进行卫生物检测时，消毒导尿管后用无菌注射器抽取 规范的会阴护理,预防感染的要点置管后,密闭式抗返流引流袋的应用 不常规进行膀胱冲洗 医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生 长期留置导尿管，不宜频繁更换，只在脱出或密闭破坏时，以及尿路感染时更换。,预防感染要点置管后,尿路感染更换导尿管时要做微生物病原学检测 每天评估导尿管的必要性，不需要时尽早拔管 长期留置导尿管每天要大量喝水，并进行膀胱功能的
11、训练,留置时间引起导尿管感染的最大危险因素,一次导尿的感染机会为1%2% 留置导尿34天并行开放引流感染者约50%70% 若采用闭合引流，10天内约有半数感染者 长期留置导尿管者（30天），细菌尿的发生为100% 摘自吴阶平泌尿外科学,54,Neuro-Urology and Intermittent Catheterization B. Domurath,Werner Wicker医院 神经-泌尿外科 德国 黑森州 巴特维尔东根,55,Incidence Bacteriuria/UTI in Dependency on Method of Bladder Emptying,Singh R,
12、Rohilla RK, Sangwan K, Siwach R, Magu NK, Sangwan SS: Bladder management methods and urological complications in spinal cord injury patients. Indian J Orthop. 2011;45(2):141-7.,The UTI-Rate is high in the case of indwelling catheter, especially transurethral catheter,间歇性导尿（Intermittent Catheterizati
13、on IC）,推荐作为神经源性膀胱功能障碍处理的首选方法,IC评价,Weld KJ认为： 间歇导尿可以完全排空膀胱，降低膀胱残余尿量 减少尿路感染、尿结石和肾功能受损的发生 间歇性导尿是脊髓损伤患者进行膀胱护理的最安全的方法,IC评价,另一研究Esclarin De Ruz A, Garcia Leoni E, Herruzo Cabrera R. J Urol 2000;164(4):1285-9. 100个患者在任何一天发生尿路感染的人数 间歇导尿：0.4 留置导尿：2.7,肾盂-肾感染,80位患者 置留导尿：25% 间歇性导尿：5% (p=0.01) - Turi MH, Hanif S
14、, Fasih Q, Shaikh MA. Proportion of complications in patients practicing clean intermittent selfcatheterization (CISC) vs indwelling catheter. J Pak Med Assoc 2006;56(9):401-4.,间歇清洁导尿：概念、应用和挑战,JJ Wyndaele MD DBMSci PhD FEBU FISCOS,60,比利时安特卫普大学,间歇性导尿(IC),使膀胱排空 预防过度充盈 减少并发症 感染率降低 使病人得到良好的生活质量,61,适合间歇性
15、导尿的病人,膀胱容量良好 膀胱内低压力 尿道有足够的阻力 或通过药物、手术等方法能够创造这些条件的病人,62,不适合间歇性导尿的病人,膀胱容量小 膀胱内高压力 严重的尿失禁 尿路梗阻 膀胱内感染,63,间歇性自我导尿的必要条件,尿道口易触及 手功能足够 心理-生理上能做到 经济条件允许,64,间歇性导尿技术,最常用：间歇性清洁导尿 特殊情况下：无菌非接触型,65,Which catheter ? 用何种导尿管？,66,间歇性导尿教育极其重要,Patient 病人 Relatives 亲属 Nurses 护士 Doctors 医生 PT 物理治疗师 OT 作业治疗师,67,导尿的体位,仰卧 坐位
16、 站位 女性病人可借助镜子找 到尿道口,68,When to start 何时开始？,受伤后（8-35天）早期开始,69,亲水导尿管,对控制尿路感染的积极作用 Eur Urol 2005 预防尿道出血和尿道狭窄 - 轻柔插入导尿管 - 超润滑的导尿管,“润士”一次性使用间歇性导尿管,亲水性润滑涂层， 遇水即润滑无比， 保持导尿全程润滑,特别润滑,特佳操作性,PVC材料，质地稍硬，易于自作 导尿管软硬度可通过水温调节 尖头型，特别适合前列腺肥大等 尿道狭窄的病人,特别方便,随身携带，方便存挂,特别安全,降低尿路感染 促进膀胱功能恢复,神经原性膀胱与非神经原性膀胱疾病最佳选择,“润士”间歇性导尿管与普通尿管的区别,全管柔软、润滑 插管过程稳定，导尿管不会移动 灌入蒸馏水后30秒润滑，开始使用,73,自我间歇性清洁导尿简图,
