《课件:问诊与病史采集》由会员分享,可在线阅读,更多相关《课件:问诊与病史采集(82页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营:网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户,做到让客户满意!,致力于数据挖掘,合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面,打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,问诊、病史采集,诊断学,问 诊(i
2、nguiry),一、定义:向患者及相关人员获取病史资料。病史采集(History taking ) 目的:了解疾病发生、发展、诊疗经过,既往健康、曾患病,为各项检查提供信息。,二、问诊重要性,1、诊断疾病的第1 步(无名氏昏迷无陪人病人就诊难度) 2、资料齐全:正确诊断,否则误诊(急腹症、宫外孕月经史) 3、“五指”理论:美国学者Harey 提出诊断疾病5过程,二、问诊重要性,拇指代表:问诊 食指代表: 体查 中指代表: 就诊疾病密切的辅助检查 无名指代表:排除就诊疾病的辅助检查 小指代表:常规实验检查,一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 家族史,三、问诊的内容及
3、方法:,三、问诊的内容及方法:,1、一般项目: 姓名 民族 电话 年龄 职业 工作单位 性别 入院日期 职业 婚否 病史叙述者 记录日期 籍贯 住址 可靠程度,三、问诊的内容及方法:,提醒: (1)婚否:根据不同年龄采用不 同问法 青年人-结婚没有? 中年人-什么时候结婚的? (2)职业:应问具体职业,排除 职业病,2、主诉(Chief complaint):最主要痛苦、最明显症状,本次就诊主要原因、持续时间 (1) 出现到就诊时间最明显的体 征:心脏杂音,高血压 (2) 最主要的症状:气促、咳嗽 浮肿,三、问诊的内容及方法:,注意: (1) 1-2句话扼要概括:活动后 气促X年,加剧X月 (
4、2)病人叙说医师归纳(复杂的 病史) (3)时间应与现病史一致,三、问诊的内容及方法:,3、现病史: 病史中最主要的部分,起病后的全 过程,发生、发展、演变和诊治经 过 。,三、问诊的内容及方法:,现病史: 起病情况与患病时间、 主要症状特点、 病因与诱因、 病情发展与演变、 伴随症状、 诊治经过、一般情况,三、问诊的内容及方法:,(1)起病情况: 急起:脑溢血,心绞痛,心梗, 胃穿孔 缓起:肺结核,肾炎,肿瘤 起病时间:急症、危症,精确到 分、小时 慢性病以年 月,越具体越好,三、问诊的内容及方法:,(2)病因与诱因: 发病的明显原因:外伤,中毒, 感染 诱因:气候,环境,情绪 根据不同疾病
5、判断: 上感肺炎属病因; 大量饮酒、刺激食物胃出 血穿孔,三、问诊的内容及方法:,(3)主要症状的特点: 主要症状出现的部位: 心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 性质:灼痛(胃炎);胀痛(肝);隐痛(胃溃疡);绞痛(心、肾结石) 持续时间:心绞痛(阵发);持续(肝 炎,脓肿),三、问诊的内容及方法:,(3)主要症状的特点: 有无放射:胆囊炎(右肩部), 心 (左肩、上肢) 程度:轻(胃炎),剧痛(肠穿孔、胆结石) 加重与缓解的因素:胃溃疡病,寒 冷,刺激食物加重,进食缓解。,三、问诊的内容及方法:,(4)病情发展与演变: 主要症状的变化:减轻或加重心前区疼 痛,频率增加,时间延长 下肢浮肿 全
6、身浮肿,腹水 是否有新症状的出现: 慢性咳嗽、气促 胸痛:气促 浮肿 少尿无尿:肾衰,三、问诊的内容及方法:,(5)伴随症状:主要症状以外症状的 用以鉴别诊断: 腰痛 伴尿频、尿急-尿路感染 伴腹部放射痛,恶心、呕吐-尿路 结石,三、问诊的内容及方法:, 判断有无并发症: 慢性上腹痛 + 黑便:溃疡出血 发热、咳嗽 + 胸痛:肺炎累及 胸膜,三、问诊的内容及方法:,(6)诊治经过:发病到就诊时接 受的诊治 做何检查,结果如何。 用何药物,剂量,疗程,效果。 仅供参考,不可照搬原诊断。,三、问诊的内容及方法:,(7)起病来的精神体力,饮食睡眠, 大小便情况 估计病情轻重:尿毒症:纳 差,体力下降
7、,睡眠倒置。 辅助治疗的参考:重症陪护, 采取何种饮食。,三、问诊的内容及方法:,4、既往史: 平素健康状况: 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史,三、问诊的内容及方法:,注意:过去患的疾病与本次相同:归为现病史,如风心病,高血压,肾炎 过去患的疾病为本次不同:归既往史,如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病,病人对某些疾病是否传染病不清楚。,三、问诊的内容及方法:,5、系统回顾(Systems review): 包括:呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。 重新搜集可能遗漏的资料。 现在存在的症状,查询中标记,并记入现病史中。 以往出现的症状,
8、记述时间、经过。,三、问诊的内容及方法:,6、个人史(Personal history) 出生地,职业,冶游史,吸烟约 年,平均 支/日,戒烟 年,嗜酒约 年,平均 ml/日,等。 冶游史:不洁性交史。妇产科常规问,其他科视病情,FOU治疗无效,尿感,尖锐湿疣。,三、问诊的内容及方法:,7、婚姻史:结婚年龄,配偶健康状况 8、月经及生育史:初潮,每次持续时间(天),末次月经时间(绝经年龄),经量,痛经,经期,妊娠 次,顺产, 胎,流产, 胎,早产, 胎,死产, 胎,难产及病情。,三、问诊的内容及方法:,记录格式:,初潮年龄,行经期(天) 月经周(天),末次月经时间(Lmp)或绝经年龄,三、问诊
9、的内容及方法:,9、家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病,询问是否有同种类表现的疾病,忌问:有遗传病吗) 父(健在,患病,已故,死因 )母(健在,患病,已故,死因 )兄弟姐妹,子女及其他。,三、问诊的内容及方法:,四、问诊的注意事项: 1、态度和蔼,仪表端庄,避免审问式。 2、避免暗示性提问,引导病人进入疾 病。 3、避免用医学术语,端坐呼吸,持续性 腹痛(病历写作用术语)。,三、问诊的内容及方法:,4、根据病人不同文化程度,采用问诊 语言。 5、让病人陈述,不随意打断,但需引 导。 6、危重病人或问诊过程中出现危症, 先抢救。,三、问诊的内容及方法:,五、疾病的诊断步骤 循证 一、
10、搜集资料 1、资料的真实、系统、完整 (1)主诉:为疾病列出了大范围、系统 (2)现病史:为具体疾病的诊断提供依据 (3)体查:寻找异常体征 (4)实验资料:证实自己初步判断,三、问诊的内容及方法:,2、综合、归纳分析资料:病历摘要。 (1)实是求是,尊重客观。 (2)“一元化”原则,能用一种疾病解释,不要列入多种疾病。 (3)先考虑常见病,后考虑少见病。 (4)先考虑器质性病,再考虑功能性疾 病,以免耽误治疗。 (5)先考虑可治性疾病,后考虑不可逆性疾病。,三、问诊的内容及方法:,3、作出初步诊断: 急、门诊 治疗 住院 复杂病人,观察,进一步检查,更正诊断,最后诊断,出院诊断,三、问诊的内
11、容及方法:,4、完整的诊断包括: 病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄 病生(功能)诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全,氮质血症期 并发症诊断 亚细 肾性高血压 合并症诊断 消化性溃疡,慢性肾小球,三、问诊的内容及方法:,病历书写 与 教学查房,住院病历是医院诊疗工作的科学记录,是临床科研的基本资料,病历书写必须及时规整,内容要充实准确,和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。,病历是永久性的记录,要用不褪色的笔墨正楷书写,不许空格或出行。文词要简练,字迹要清晰,禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。,每页病历
12、纸上均写病人姓名及住院号,每次记录均以阿拉伯字码写好年月日,病志不能删改,如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处,以便随访。,基本要求 内容真实 格式用语规范 项目全面字迹清晰,病历书写 主诉:为患者最主要和最明显的症状或体征,并要求交待时间。 现病史:记述患者疾病的发生、发展及演变。包括 病因/诱因及起病 主要症状的特点:部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素,病历书写 病情发展及演变:主症的变化/新症状的出现 既往诊治经过: 伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他 病程中一般状况,住院病历记录 一般项目: 辅助检查: 主诉: 病历小结: 现病史: 初步诊断: 既
13、往史: 治疗原则: 个人史: 确定诊断: 家族史: 确诊日期: 体格检查: 确诊医师:,病 例 姓名:王某 性别:男 年龄:54 民族:汉族 婚姻:已婚 职业:司机 籍贯:辽宁省沈阳市 工作单位:沈阳市安装公司汽车队 现住所:沈阳市和平区三好街41号 入院日期:1999年12月3日10时20分 记录日期:1999年12月3日12时10分 病史叙述者:本人 可靠程度:可靠 过敏史:否认食物及药物过敏史,主诉:反复上腹部饥饿样痛4年,呕咖啡样物3小时 现病史:该患于4年前,自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右,呈饥饿样,无放散。每次持续半小时或数小时不等,时有夜间痛,多可忍耐,进餐后可缓解。于当地医
14、院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月(用量不详)症状好转。,此后,每年秋季上述症状再发,后未经特殊诊治,均自服“西米替丁,胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两,3小时前自觉胃部不适,头晕,继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升,来我院急诊就诊,经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”,静脉补液,推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸,嗳气,无明显体重减轻,食欲尚好,睡眠佳,二便正常。,住 院 病 历 一般项目: 主诉:主要症状(体征)+持续时间(要求文 字精练) 现病史: 起病情况与患病时间,可能病因和诱因。 主要症状的特点:部位、性质、持续时间、 程度。 病情的发展与
15、演变。 伴随症状及必要的鉴别诊断。 简要记录入院前诊疗经过。 病程中的一般情况。,既往史:按系统询问过去患者健康情况,有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等(尤与本次疾病有关疾病),并写明年月分 个人史:出生地,个人居住迁徙史,疫区居住史,婚姻,个人嗜好,包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。 家族史:询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病,(包括双亲两系家族亲属及配偶),体格检查 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录,对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。,病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料,包括病史,体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。 初步诊断:写在病历小结下面中线左侧 (起始前