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1、门静脉高压症,(portal hypertension) 郑大二附院普外 血管外科 周志强,解剖概要,唯一享受双重血液供应的器官(AP); 门静脉组成： 门静脉位于两个毛细血管网之间：一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦； 门静脉和肝动脉之间关系： 肝动脉缓冲反应。,门静脉解剖概要,门静脉,脾静脉,肠系膜上静脉,肠系膜下静脉,门静脉解剖概要,图注：1 肝门静脉、2 肠系膜上静脉、3 胃网膜右静脉、4 右结肠静脉、5 横结肠、6 胃左静脉7 脾静脉、8 肠系膜下静脉、9 左结肠静脉、10 左肾、11 乙状结肠静脉、12 直肠上静脉,门静脉及其属支,肠系膜上静脉,门静脉,脾静脉
2、,肠系膜下静脉,肝脏门脉,肝小叶模式图,第 一 肝 门,第 二 肝 门,肝右静脉,肝中静脉,下腔静脉,肝左静脉,第三肝门,肝短静脉,解剖概要交通支,胃底、食管下段交通支： 直肠下端、肛管交通支 ： 前腹壁交通支： 腹膜后交通支 (Retzius静脉丛)：,门静脉与上、下腔静脉之间交通支,1.肝硬化门静脉高压症 （肝内型） 2.肝前型门静脉高压症 3.肝后型门静脉高压症,门静脉高压症分型,按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为： 肝前型：门静脉血栓形成：感染或创伤 先天性畸形：主干闭锁、狭窄、海绵样变等 外在压迫：肝门淋巴结肿大、转移癌等 肝动脉与门静脉之间动-静脉瘘形成 肝内型： 窦前：血吸虫
3、性 窦后 肝窦 肝后型：BuddChiari综合征 缩窄性心包炎 严重右心衰竭等,病理生理1,肝炎后肝硬变,门静脉、肝动脉小分支之间的交通 支在门静脉高压症发病中的作用,血吸虫,+淋巴受阻,图注：中央静脉 *肝小叶 汇管区,肝小叶,图注：假小叶内肝细胞无排列，无中央静脉。新生肝细胞体积大，双核。细胞内大量褐色胆色素聚集。部分细胞胞浆内出现脂肪变性的小空泡。大量纤维组织增生，淋巴细胞浸润。,假小叶,1.脾肿大、 脾功能亢进 （单核-吞噬细胞增生）： 2.交通支扩张 :胃底、食管下段交通支 3.腹水: （1）门静脉系毛细血管床滤过压增高，组织液回收减少 （2）肝内淋巴产生增多+输出不畅 （3）白蛋
4、白合成减少 （4）醛固酮分泌增加及醛固酮、抗利尿激素灭活减少,病理生理2：病理变化,门静脉高压性胃病（胃黏膜微循环障碍防御屏障破坏）： （portal ） ： 20%门静脉高压症病人并发门静脉高压性胃病 占门静脉高压症上消化道出血 肝性脑病或门体性脑病： （ ） 原因：氨、硫醇、氨基丁酸等代谢解毒障碍导致精神神 经综合征 。 诱因：出血、感染、蛋白质摄入过多、镇静剂、利尿剂等。,1.主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水或非特异性全身症状(如疲乏、嗜睡、厌食)； 2.曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血。由于大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷。 3.体检：触及肝、脾肿大，
5、有黄疽、腹水和前腹壁静脉曲张等体征；其他征象如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。,临床表现,蜘蛛痣,蜘蛛痣,肝掌,蜘蛛痣,血象： 肝功能检查： 腹部超声检查：门静脉内径1.3cm 食管吞钡X线检查（钡充盈：虫蚀状改变） （钡排空：串珠状负影） .胃镜检查 .腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影 ：,实验室检查,食管下段,胃底,正常食管上段,图注：粘膜颜色偏红，粘膜下血管呈纵行走向。,正常食管中段,正常食管下段,图注：粘膜颜色粉白，粘膜下血管呈树枝状分布。,图注：粘膜颜色偏黄，粘膜下血管走行同食管上段，呈明显的纵行走向，其下端由一不规则的白色分界线（齿状线）与胃相连接，此处相当于食管的第三
6、生理性狭窄。,食管轻度静脉曲张,图注：呈蛇形，直径小于3mm,食管中度静脉曲张,图注：曲张的静脉扭曲呈串珠状隆起，紫蓝色，直径3-4mm，表面覆盖粘膜良好。,食管轻-中度静脉曲张,图注：图中见4条蛇形曲张静脉，其中有3条直径小于3mm，7点位置上一条直径大于3mm，且静脉间有交通枝相通。,图注：曲张的静脉呈明显结节状隆起，相互靠拢阻塞部分食管腔，其直径常大于6mm。,食管重度静脉曲张,胃底部静脉曲张,图注：以活检钳轻触结节状静脉，可感之柔软囊性，以区别息肉或肿块，禁止活检。,胃底部静脉曲张,图注：呈蚯蚓状或息肉样，紫蓝色不显著，若被误诊为息肉而取活组织，常会引起大出血。,胃底部静脉曲张活动出血
7、,图注：曲张的静脉呈结节息肉样隆起，酷似胃底肿物。,巨脾,15cm,病史+ 三个主要临床表现+ 实验室检查+ 其他辅助检查,诊断,门静脉血流受阻、血液淤滞时,门静脉压力增高，临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症(portal hypertension)。,在门静脉未加阻断情况下所测得的压力，正常值约在1.272.35kPa(13 24cmH20)之间，平均为1.76 kPa (18cmH20) 左右，比肝静脉压0.490.88kPa (59cnH20)高。 门静脉高压症时,压力大都增至2.94.9kPa(30 50c
8、mH20),在我国90以上的门静脉高压症是由于肝炎后肝硬化引起的肝窦变窄或闭塞。 主要外科并发症包括消化道出血、腹水和脾功能亢进。,1食管胃底曲张静脉破裂出血 2严重脾肿大 3. 肝硬化引起的顽固性腹水,治疗1- 外科治疗主要是针对门静脉高压症并发症的治疗,根据病人具体情况,可采取: 1.药物 2.内镜 3.介入放射学 4.手术:正确掌握适应征及时机,治疗2- 外科治疗主要是针对门静脉高压症并发症的治疗,历史回顾,Child 肝功能分级 - A B C - 胆红素(umoI/L) 34.2 34.251.3 51.3 清蛋白(g/L) 35 30 35 30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病
9、 无 轻 重、昏迷 营养状态 优 良 差、消耗性 -,治疗3 主要针对并发症,肝功能分级标准（武汉，1983） 分 级 标 准 血清胆红素 umoI/L(mg%) 34（ 2.0） 血浆清蛋白 g/L(g%) 35 （ 3.5） 26-34（2.6-3.4） 25（2.50 凝血酶原时间延长（s） 1-3 4-6 6 SGPT （金氏单位） 100 100-200 200 （赖氏单位） 40 40-80 80 腹水 无 少量，易控制 大量，难控制 肝性脑病 无 无 有,治疗3针对并发症,检查项目,1.食管胃底曲张静脉破裂出血:,治疗4- 外科治疗主要是针对门静脉高压症并发症的治疗,(1)非手术
10、治疗(Child C)：,1)初步处理:输液、输血防治休克 2)血管加压素及生长抑制激素(首选) 3)三腔管压迫止血 : 4)内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂 经内镜食管曲张静脉套扎术 5)经颈静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS),控制出血率:95%,内镜下治疗,经内镜食管曲张静脉套扎术,三腔管压迫止血,150200ml,100150ml,放置时间:24h 持续放置时间:3-5d 间隔12h,放气10-20min,TIPS,TIPS,食管胃底曲张静脉破裂出血:,治疗5- 外科治疗主要
11、是针对门静脉高压症并发症的治疗,(2)手术治疗(Child A.B)：,1)门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环） 选择性分流（限制性分流） 2）脾切除贲门周围血管离断术: （splenectomy with periesophagogastric devascularization) 3) 肝移植：,急诊手术适应征： .有出血史，或本次出血凶猛，量大，或经短期积极止血治疗后，仍有反复出血。 .严格内科治疗小时出血不能控制，或短暂止血又复发出血。 贲门周围血管离断术为首选,非选择性分流,门腔端侧分流,门腔侧侧分流,下腔静脉、肠系膜上静脉间桥式吻合,中心性脾肾分流,远端脾肾静脉分流
12、,选择性分流,限制性门腔静脉间桥式吻合,1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4异位高位食管支 5.胃短静脉 6.胃后静脉 7.左膈下静脉,贲门周围血管局部解剖,贲门周围血管离断术,断流术,2.严重脾肿大：脾切除术 3.肝硬化引起的顽固性腹水： 肝移植 TIPS 腹腔静脉转流术,治疗6- 外科治疗主要是针对门静脉高压症并发症的治疗,布-加氏(BuddChiari)综合征,布-加氏综合征是由于肝静脉和/或其开口以上的下腔静脉阻塞而引起的以门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压为特征的一组疾病。,分型,型 下腔静脉病变 a膜性狭窄b膜性闭塞c节段性闭塞 型 肝静脉病变 a膜性狭窄b膜性闭塞c节段性闭塞d
13、广泛阻塞 下腔静脉、肝静脉混合型病变,临床上三大征候群：,一、回心血量不足的表现: 由于下腔静脉的阻塞下部分身体的血液不能顺利回流入心脏，表现为剧烈活动、上楼梯、干重活时出现气喘现象，休息后可有好转；,二、下肢静脉淤血的表现： 双下肢水肿、色素沉着、下肢静脉曲张、精索静脉曲张，有人甚至因误诊而接受大隐静脉剥除或精索静脉切除。部分女病人因长期盆腔淤血而致月经不调和不孕症；,临床上三大征候群：,三、肝脏淤血的表现： 表现为肝、脾肿大，腹壁静脉曲张，甚至大量腹水，极易误诊为肝硬化。但布-加氏综合征的特点是临床症状明显，肝功能往往正常。,临床上三大征候群：,诊断,.症状 .体征 .彩超 .下腔和或肝静
14、脉造影：金标准,布-加氏综合征治疗,.型：介入,根治术 2.型：介入，门体分流 3. 型：转流术 .肝移植,布-加氏综合征的治疗方法很多，但对于膜状下腔静脉阻塞、膜状肝静脉阻塞，介入治疗为最好的治疗方法，具有创伤小、危险性小、花费相对低廉等特点。通常采用的方法是单纯球囊扩张术。扩张后性下腔静脉内支架置入？,布-加氏综合征治疗,转流术,下腔,脾,颈内,肠系膜上,肠系膜上,根治术,肠腔分流,谢谢大家,欢迎同学们到二附院实习！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or compute
