课件：第五篇 神经外科

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1、长治医学院附属和平医院 神经外科,十九章 颅内压增高 increased intracranial pressure,一、概述,定义：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内物体积增加，导致颅内压持续在2.0KPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。,颅内压是由脑、脑脊液、血液3种内容物使颅内形成的压力。,颅内压的调节,1.正常颅内压: 70-200mmH2O 2.颅腔容积(14001500ml) 颅腔容积脑组织体积 脑血容量 脑脊液,二、病理生理,颅内压的调节与代偿 Mornoe-kellie原理 脑脊液的调节 脑血流的调节

2、 脑组织的调节 压力容积关系（体积/压力关系）曲线,影响颅内压增高的因素：,年龄 病变扩展的速度 病变的部位,颅内压增高的后果： 1 脑血流量的降低，脑缺血甚至死亡 2 脑水肿 3 Cushing反应 4 胃肠功能紊乱及消化道出血 5 神经源性肺水肿 6 脑疝,三、常见病因：,1.颅脑损伤 2.脑血管疾病 3.颅内肿瘤 4.颅内感染 5.脑寄生虫病 6.先天性颅脑疾病 7.脑缺氧或脑水肿 8.良性颅内压增高,临床表现,、头痛：晨或晚加重 进行性加重 额颞部或向眶部放射 、呕吐 、视乳头水肿- 最重要体征之一，与急性视乳 头炎鉴别 、意识障碍，及生命征变化 5、其他症状,五、诊断,对颅内压增高诊

3、断，主要解决三个问题： 1.定征 2.定性 3.定位,治疗原则 一般处理 病因治疗 降低颅内压 激素应用 冬眠或亚低温治疗 脑脊液体外引流 巴比妥 抗生素治疗 症状治疗,急性脑疝 (Cerebral Herniation),一、概念,由于颅内压增高，使一部分脑组织从压力高处，经过颅内裂隙向压力低处推移，压迫脑干，发生一系列临床表现。,脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。,小脑幕裂孔疝（颞叶疝） 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）,二、临床表现,1. 小脑幕切迹疝： 颅内压增高症状

4、瞳孔改变 意识改变 肢体运动障碍 生命体征变化 2. 枕大孔疝：,（）枕下部疼痛：疝入脑组织压迫上颈部神经根。 （）颈部强直：颈部肌肉发生保护性或反射性颈 肌痉挛。 （）生命体征改变：主要是呼吸和循环障碍。 （）ICP ：由于第四脑室中孔受压，CSF 循环障碍，ICP,两种脑疝的鉴别诊断,病 因：幕上病变 幕上或幕下病变 病 程：较长，进展较慢 较短，进程较快 意识障碍：有 急性发作有，慢性发作无 瞳 孔：先病侧散大，后双侧散大 双侧先缩小，晚期散大 光反射消失 光反射消失 呼 吸：慢而深，晚期不规律至停止 常突然停止,三、处理,、快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿 、已确定病变和部位，应立

5、即手术 、后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流 、脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救,二十章 颅 脑 损 伤 (Craniocerebral Injury),颅 脑 损 伤,1. 头皮损伤 2. 颅骨骨折 3.闭合性脑损伤 4.开放性颅脑损伤,1、接触力 2、惯性力,颅脑损伤发生机制,颅脑损伤的救治原则,1. 头皮损伤,1. 头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,皮下血肿,头皮血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,皮下血肿,帽状腱膜下血

6、肿,头皮血肿 皮下血肿 骨膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,1. 头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,骨膜下血肿,2. 颅骨损伤,1. 颅骨顶盖骨骨折 2. 颅底骨折,1.颅骨顶盖骨骨折,1、线状骨折骨折线经过脑 膜中动脉 注意： 继发性颅内血肿 2、 凹陷性骨折骨折1有手术指征 3、粉碎性骨折局部脑膜及脑组织损伤,线状骨折,1.颅骨顶盖骨骨折 1、线状骨折 2、凹陷性骨折 3、粉碎性骨折,1.颅骨顶盖骨骨折 1、线状骨折 2、凹陷性骨折 3、粉碎性骨折,凹陷性骨折,1.颅骨顶盖骨骨折 1、线状骨折 2、凹陷性骨折 3、粉

7、碎性骨折,粉碎性骨折,局部脑膜及脑组织损伤,2. 颅底骨折,部位 瘀血 漏 颅损伤 颅前凹 眶周广泛瘀血 鼻漏 嗅，视N 呈熊猫眼 球结膜下出血 颅中凹 耳后及咽喉壁 耳漏 面，听N 颅后凹 枕下及乳突部 少见 少见,颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血,颅中凹颅底骨折 耳后瘀血,颅底骨折诊断依据根据临床!,诊断:,处理: 1.禁止外耳道冲洗 2.平卧休息 3.抗菌素及止血剂,脑损伤,一、概念与分类 二、原发性脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 弥散性轴索损伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤,脑震荡,1、短暂昏迷史30分钟 (影响醒觉中枢，上行激动系统) 2、近事遗忘 (逆行性遗忘) 3、头部外伤后引起一般头痛、头

8、昏、 恶心、呕吐 4、神经系统及生命体征无异常 处理: 1、平卧休息 2、对症处理,脑挫裂伤,1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，30分钟 (部分静脉出血) 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重 3、并发脑水肿及血肿脑疝 4、主要生命体征及神经系统有异常发现 处理: 注意颅内继发性血肿,三、 颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿及脑室内出血 4、迟发性外伤性颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,颅内血肿,颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,1、硬膜外血肿,脑震荡或颞部线形骨折 昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期 头部外伤随着血肿增大出现脑疝

9、出血来源: 脑膜中动脉 静脉窦 板障静脉,急性硬膜外血肿,出血来源: 1.脑膜中动脉 2.静脉窦 3.板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,2、硬膜下血肿,急性 头部外伤后 3天 亚急性 头部外伤后3天3周以内 慢性 3周以后,头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大 出现急性颅内压力增高脑疝 出血来源:,急性硬膜下血肿,脑皮质血管 静脉回流入窦处,急性硬膜下血肿,3周以后 病程长 慢性颅内压增高及局限性症状出现,慢性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿机理,慢性硬膜下血肿,3、脑内血肿,脑内血肿 （对冲伤）,昏迷分级 GCS s,轻型总分为1315分 中型总分为912分 重型总分为38分 凡是积分8分则预后不良

10、, Glasgow coma scale score,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答有错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛逃避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 不能言语 1 刺痛过伸 2 肢体不动 1,诊 断,1. 临床表现 意识 清醒， 嗜睡，朦胧，浅昏迷，深昏迷 观察中意识进行性发展 瞳孔变化 前后比较 生命体征改变 BP 增高， HR 变慢 神经系统改变 有无复合性外伤 2. 脑超 3.头颅X摄片 4.头颅CT,处 理,1. 观察意识瞳孔, 主要生命体征, 神经系统体征 2. 慎

11、用镇静剂， 忌用吗啡类药物 3. 控制补液 10002000ml/day 4 . 脱水剂： 甘露醇， 速尿，甘油果糖 5. 激素：地塞米松，ACTH 6. 抗癫痫药物 7. 手术治疗有脑受压者,手 术 指 征,1. 意识状态进行性恶化，有脑疝形成 2. CT,MRI 显示中线结构移位0.5cm 3. 颅内血肿形成:幕上20ml,幕下10ml,四、开放性颅脑损伤,1. 病因分类 非火器伤 和平时期： 锐器伤，落物击伤 火器伤 战争时期：1020。占全身第二位 盲管伤 贯通伤 切线伤,2. 临床特点：,1.休克 2.多发生癫痫 3.多发生感染 4.“开窗减压”效应,3. 处 理,1. 根据伤口情况

12、，压迫止血， 扩创取异物 72小时 2. 有脑疝时：开颅手术,C 、大脑半球内侧,急性硬膜外血肿CT扫描,急性硬膜下血肿CT扫描,急性脑内血肿CT扫描,先天性脑积水,一、分类： 非交通性脑积水 交通性脑积水,二、临床表现： 1.头颅进行性异常增大，多在生后数周或数月出现，也有年半后逐渐出现。头颅增大而面部相对显小，头皮浅静脉怒张、囟门扩大、颅缝哆开，叩诊呈“破罐声”。 2.神经功能损害：双眼球上视不能呈“日落征”，智力迟钝，肢体可呈痉挛性瘫痪。 3.颅内压增高表现：反复呕吐、抓头、哭叫甚至嗜睡。,1.头颅线照片检查示颅腔增大，颅骨变薄，颅缝增宽，囟门扩大。 2.脑超声波检查示双侧脑室对称性扩大

13、。 3.头部或检查可见脑室扩大的程度及可测量皮层的厚度，了解知道阻塞的部位及脑积水的病因,三、辅助检查,治疗： 1.本病主要手术治疗，可分三类：(1)去除阻塞原因的手术；(2)减少脑脊液分泌的手术；(3)脑脊液分流术。 2.术前颅内高压明显者可用脱水降颅压治疗。 3.对症、预防感染、营养神经等治疗。,颅裂和脊柱裂,颅裂和脊柱裂是较常见的先天性畸形。发生率均为新生儿的1/1000。两者有时同时存在，或伴有脑积水。常合并身体其它部位器官畸形如腭裂、唇裂、先天性心脏病、皮肤血管瘤、藏毛窦，以及耳廓、脊柱、肋骨、外生殖器或手足畸形等,颅裂：囊性脑膜膨出、囊性颅裂,脑膜膨出 脑膨出 脑膜脑囊性膨出 脑囊

14、性膨出,脊柱裂,脊膜膨出 脊髓脊膜膨出 脊髓膨出 与先天性藏皮窦鉴别 手术时机选择,狭颅症,概念： 手术越早越好,颅底陷入症,概念： 由于以枕大孔为中心的颅底骨组织及寰、枢椎骨的畸形发育，造成颅底骨和寰椎向颅腔内陷入，枢椎齿状突高出正常水平，甚至突入枕骨大孔，致使枕骨大孔的前后径缩短及颅后窝缩小，导致延、颈髓受压和局部神经根被牵拉而产生的症状。 诊断： Chamberlain line3mm Booggard angle145度,颅内和椎管内肿瘤 第一节 颅内肿瘤,一、概述 二、分类 三、神经胶质瘤：约占全部颅内肿瘤的40%50% 1、星形细胞瘤：占胶质瘤40% 2、少枝（突）胶质细胞瘤：7%

15、 3、室管膜瘤：12% 4、髓母细胞瘤： 5、多形性胶质母细胞瘤：20%,四、脑膜瘤 20%,好发于成人，女性发病是男性的2倍。脑膜瘤起源于蛛网膜细胞粒，与蛛网膜颗粒关系密切，是典型的脑外肿瘤。 脑膜瘤是良性肿瘤，根治性手术切除效果很好。好发部位的顺序是：大脑镰，大脑凸面，嗅沟，鞍结节，蝶骨嵴，三叉神经池，小脑幕，桥小脑角，斜坡，枕大孔，少数可发生于侧脑室或第三脑室脉络丛的间质。,五、垂体腺瘤,垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，人群发生率一般为110万。有的报告高达710万。在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10，在尸检中发现率为20-30。近年来有增多的趋势。垂体腺瘤主要从下列几方面危害人体：(1)垂体激素过量分泌引起的代谢紊乱和脏器损害；(2)肿瘤压迫使其他垂体激素分泌低下，引起相应靶腺的功能低下；(3).压迫蝶鞍区结构，如视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、III脑室、甚至累及额叶、颞叶、脑干等，导致相应功能的严重障碍。,六、听神经瘤： 第八脑神经前庭支所生长的良性肿瘤听神经瘤是指起源于听神