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1、肾内科常见疾病治疗药物 广东省医学科学院 广东省人民医院 肾内科 谢剑腾, 2型糖尿病、糖尿病肾病： 相关定义： 1、糖尿病是指一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和/或作用缺陷所引起。 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭。 2、代谢综合征是心血管病的多种代谢危险因素在个体集结的状态，中心环节为肥胖和胰岛素抵抗；包括高血糖、高血脂、高血压、高尿酸等多种因素。, 2型糖尿病、糖尿病肾病： 一、胰岛素 动物胰岛素胰岛素针（猪胰岛素） 主要为猪胰岛素或牛胰岛素，可皮下注射或静脉使用，
2、但生物异源性大，反复使用容易诱导胰岛素抗体的产生，现已较少使用，我院各科室中仅ICU仍有使用。 正规胰岛素（RI）诺和灵R（短效） 诺和灵N（中效） 为合成人胰岛素，与人体胰岛自然产生的胰岛素结构相同（由中国首次合成），可皮下注射或静脉使用，目前应用较广，常用方法为“三短一中”，三餐前使用短效胰岛素以控制餐后血糖，睡前使用中效胰岛素以提供基础胰岛素及控制空腹血糖。, 2型糖尿病、糖尿病肾病： 一、胰岛素 胰岛素类似物 指应用人工方法更改胰岛素分子链上的氨基酸结构、更换氨基酸位置或改变侧链位置产生的“新型胰岛素”，因其分子结构已改变，故严格上来说并不是胰岛素，而只能称为胰岛素类似物。在改变胰岛素
3、的结构后，产生的效果是可延长胰岛素的作用时间、增加其降糖效果、改变胰岛素的吸收模式等；但其主要作用仍主要用于控制血糖，与胰岛素相同。 此类药物包括诺和锐、优泌林、优泌乐（赖脯胰岛素）、来得时（甘精胰岛素）等，其中诺和锐及优泌林为混合制剂，优泌乐为超短效胰岛素、来得时为超长效胰岛素。 需注意的是，胰岛素类似物临床上只能用于皮下注射，不能用以静脉注射，因其分子结构已经改变，静脉使用可能导致药物分解加快迅速引起低血糖，或药物不能分解吸收失去其原有作用。, 2型糖尿病、糖尿病肾病： 胰岛素结构图：, 2型糖尿病、糖尿病肾病： 混合胰岛素 指将短效胰岛素与中长效胰岛素按一定比例混合而成的制剂，包括优泌林
4、70/30（短效30%、中效70%）、诺和锐30 （短效30%、中效70%）、优泌乐25 （短效25%、中效75%）、诺和灵30R （短效30%、中效70%）、诺和灵50R （短效50%、中效50%）等。 常用方法为早、晚餐前皮下注射，亦可单餐或三餐前皮下注射，主要根据患者血糖特点来调节（并不是所有胰岛素的应用均需死板应用“三短一中”或“早晚餐前”模式来使用）。每次餐前注射量中的短效成分主要用于控制当餐后血糖，而中长效成分主要用于控制随后两餐血糖或夜间及空腹血糖。 混合胰岛素同样不能静脉注射！ 持续性皮下注射胰岛素疗法 指应用胰岛素泵，每日24小时持续皮下注射胰岛素的治疗方法，于内分泌科应用广
5、泛。, 2型糖尿病、糖尿病肾病： 二、口服降糖药 磺脲类药物 包括优降糖(格列本脲)、美吡哒(格列吡嗪)、达美康(格列齐特)、糖适平(格列喹酮)、亚莫力(格列美脲)等。主要通过刺激胰岛细胞产生胰岛素发挥降糖作用。对胰岛功能严重损害或完全损害的患者（胰岛细胞数量30%），本类药物的治疗效果不佳。本类药物分为短效及长效，可类比于短效及长效胰岛素，短效者在餐前半小时服用（如诺和龙），长效者可每天1次或2次服用，而且该类药物作用时间长，均易引起低血糖反应。其中糖适平不经肾代谢，可用于肾功能不全患者。 非磺脲类药物 包括瑞格列奈(诺和龙)，那格列奈(唐力)等。这类药物也是刺激胰岛细胞分泌胰岛素，属于超短
6、效药物。应在饭前即刻口服，可在服用一小时内发挥作用，其降糖作用依赖于血糖水平，在血糖较低情况下不发挥降糖作用，故低血糖反应较磺脲类少。,二、口服降糖药： 胰岛素增敏剂类药物 包括文迪雅(罗格列酮)或艾汀(吡格列酮)等，主要作用是增加组织细胞对胰岛素的敏感性，对有胰岛素抵抗的患者效果好。本类药物服用每日1次，时间固定，单独使用本类药物不会引起低血糖，但要注意其对肝脏有不良影响，故在服药期间必须定期检查肝功能。 葡萄糖苷酶抑制剂类药物 包括拜糖苹、卡博平(阿卡波糖)、倍欣(伏格列波糖)，主要可抑制小肠的-糖苷酶，导致食物中碳水化合物不能在此段肠腔全部分解成单个葡萄糖，从而延缓葡萄糖的肠道吸收、降低
7、餐后高血糖。本类药物应于吃第一口饭时服用。单独使用本类药物不会引起低血糖，但服药早期有些人可能会出现腹胀和轻度腹泻等反应，如先用小剂量，逐步加量，23周后，小肠-糖苷酶逐渐被食糜中的碳水化合物诱导而复苏，则全小肠开始吸收葡萄糖，此时腹胀的症状即可好转或消失。,二、口服降糖药： 双胍类药物 包括盐酸二甲双胍（格华止、美迪康等），苯乙双胍(降糖灵、已少用) 。二甲双胍主要的降血糖机制是改善肝脏和肌肉的胰岛素抵抗，对脂肪组织也有一定作用；在肝脏，二甲双胍主要减少肝糖元输出，还可抑制肝糖元异生和分解，从而降低空腹血糖、空腹胰岛素水平；二甲双胍还可促进肌细胞葡萄糖无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄
8、取，抑制脂肪分解，降低游离脂肪酸水平，从而增强组织对胰岛素的敏感性。 单独使用本类药物不会引起低血糖，但可引起胃肠系统的不适感而减少食欲，故可降低体重。本类药物尤其适合肥胖的2型糖尿病患者。应于餐中服用，苯乙双胍可引起乳酸性酸中毒，要谨慎使用；在存在酸中毒或肝肾功能差的患者禁止使用。且服用二甲双胍期间可能导致造影剂肾病发生率增高，故介入造影检查前需停用二甲双胍。,代谢综合征： 高脂血症：包括CHOL（胆固醇）、TRIG（甘油三酯）。 1、高胆固醇血症 治疗药物：羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）抑制剂【他汀类】，包括立普妥（阿托伐他汀）、来适可（氟伐他汀）、舒降之（辛伐他汀）等。用于高胆固醇
9、血症或以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。 用法：每晚服用1次（主要与HMG-CoA代谢活性相关），主要副作用为胃肠道反应、乏力、肝功能损害、横纹肌溶解等。 2、高甘油三酯血症 治疗药物：苯氧芳酸类【贝特类】，主要为力平之（非诺贝特），用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。 用法：每日1次每日3次（微粒型制剂）。主要副作用胃肠道反应、肝功能损害，儿童、孕妇及乳母禁用。,代谢综合征： 高尿酸血症治疗药物 1、小苏打（碳酸氢钠片） 可碱化尿液，加速尿酸经尿液排出；可用于痛风急性发作期及发作间期。 2、别嘌呤醇 适用于慢性原发性痛风或继发性痛风，但对痛风急性发作无效。是目前唯一抑制尿
10、酸合成的药物，主要副作用为过敏、肝肾功能损害、消化道症状等。 3、秋水仙碱 适用于急性痛风性关节炎，但对痛风急性发作无效。主要机制是抑制体内白细胞及巨噬细胞趋化，减少炎症介质的产生来缓解痛风性关节炎。本药副作用较大，特别是胃肠道反应、骨髓抑制、神经系统症状、过敏等。 4、苯溴马隆（立加利仙、痛风利仙） 适用于单纯原发性高尿酸血症及非发作期痛风性关节炎，主要作用促进尿酸排泄。,代谢综合征： 高血压治疗药物 钙离子通道拮抗剂（CCB类） 钙拮抗剂降压效果安全有效，其特点是在降压的同时，不降低重要器官的血液供应，对血脂、血糖的代谢没有影响，适用于老年高血压和已有心脑肾损害的高血压病人。此类“地平”系
11、列种类不少。短效的有硝苯地平（心痛定）、恬尔心，中效的有尼群地平，长效的有氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）、尼卡地平。通过对制剂工艺的改进，制成缓释和控释片，使短效的药物具有长效的作用，如硝苯地平控释片（拜新同）、恬尔心缓释片、缓释异搏定（维拉帕米）。常见的不良反应有面红、头痛、心跳加快、脚踝水肿，短效药的不良反应更为显著些。,代谢综合征： 高血压治疗药物 阻滞剂 阻滞剂既能降低血压，又能减慢心率，应用很广泛。这是一类“洛尔”系列，常用的有阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）、拉贝洛尔（柳安苄心啶）、比索洛尔（博苏）。阻滞剂适用于年轻人和心率偏快的高血压病人，对合并冠心病
12、的高血压病人尤为适合。但是，对心率已经很慢、存在心脏传导阻滞和有哮喘的高血压病人禁止服用。,代谢综合征： 高血压治疗药物 阻滞剂 阻滞剂的特点是不影响血脂和血糖的代谢。这是一类“唑嗪”系列，常用的药物有短效的哌唑嗪，长效的多沙唑嗪（可多华）、特拉唑嗪（高特灵）等。由于阻滞剂同时能治疗前列腺肥大，对伴有前列腺肥大的老年男性更为适用。阻滞剂主要的不良反应是会引起体位性低血压，所以，服用该类药物的患者起床、起身活动动作需慢，否则容易导致体位性低血压的发生。 其他治疗前列腺肥大或增生的药物： 保列治（非诺雄胺）、哈乐（坦洛新）、舍尼通（普适泰）等。主要抑制前列腺增生并有松弛尿道的作用。,代谢综合征：
13、高血压治疗药物 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI类） 血管紧张素转换酶抑制剂是一类安全有效的降压药，它的种类最多，适应证最广，对血脂和血糖的代谢没有影响，对肾脏有保护作用，是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。肾功能不好的病人也能应用，只是要从小剂量开始服用，严重的肾功能衰竭和患有双侧肾动脉狭窄的病人以及怀孕妇女则不能服用。令人遗憾的是，这么好的一类降压药却有咽痒干咳的不良反应，发生率在10左右，影响了药物的广泛应用。这是一类“普利”系列。根据药物作用时间的长短，可分为短效、中效和长效，短效的有卡托普利（巯甲丙脯酸），中效的有依那普利（依那林），长效的种类很多，有苯那普利（洛汀新）、培
14、多普利（雅施达）、福辛普利（蒙诺）、贝那普利（一平苏）、咪达普利（达爽）等。,代谢综合征： 高血压治疗药物 血管紧张素受体拮抗剂（ARB类） 这是一类最新的降压药，是在血管紧张素转换酶抑制剂的基础上开发成功的。不会引起咽痒干咳的不良反应。被认为是不良反应最少的一类降压药，作为“沙坦”系列，最早应用的是氯沙坦，以后不断开发的有缬沙坦（代文）、厄贝沙坦（安博维）、替米沙坦（美卡素）等。 ACEI类、ARB类药物可扩张肾小球的出球小动脉及入球小动脉，减轻肾小球囊内压，进而减少蛋白尿。故临床上可应用于降尿蛋白，但血压过低患者、血肌酐超过3mg/dl患者应用受到限制。,代谢综合征： 高血压治疗药物 利尿
15、剂 利尿剂是使用最早，最常用的降压药物，降压作用显著，对老年人收缩期高血压和肥胖的高血压病人降压尤为适用，但不适宜痛风、高脂血症及糖尿病病人。可与其他各类抗高血压药物合用，能增加降压的效果。由于长期应用易引起低血钾等不良反应，现在已经很少大剂量地使用。常用的利尿剂按照其降压作用的强弱，分为高效利尿剂（速尿、利尿酸），中效利尿剂（双氢克尿噻、氯噻酮），低效利尿剂（安体舒通、氨苯喋啶、），低效利尿剂都有保钾的作用。利尿剂最大的优势是价格低廉。 速尿为排钾利尿剂，作用强，使用过程需监测电解质，对于高钾血症患者可使用速尿促进排尿以达到降钾的效果。 安体舒通为储钾利尿药，利尿作用较弱，肾功能不全或血钾增
16、高患者慎用，但安体舒通可拮抗醛固酮系统，对控制血压、预防心血管重构有重要意义，并可用于原发性醛固酮增多症的药物治疗。,代谢综合征： 高血压治疗药物 静脉用降压药物 目前临床上常用的可经静脉使用的降压药物大致有：硝酸甘油针、硝普钠针、尼卡地平针、乌拉地尔针、美托洛尔针、艾司洛尔针、地尔硫卓针、酚妥拉明针等。 静脉用降压药物降压作用强、持续时间较短，多需维持性静脉给药，以达到持续控制血压的效果，但用药期间需严密监测血压，起始量由小剂量开始，根据血压调整用量。 静脉用升压药物 目前常用的有：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。,相关糖尿病慢性并发症： 糖尿病肾病 2型糖尿病病程超过5-10年，尤其是合并有高血压患者，可能出现肾损伤，临床分为5期为：早期肾小球滤过率升高、随后出现一过性蛋白尿、进而是微量白蛋白尿期、临床肾病期、尿毒症期。 糖尿病肾病患者特点是：血糖脆性大、蛋白尿量大、营养状态差、血管功能差、抵抗力差。 目前针对糖尿病肾病无特效治疗药物，除严格控制血糖、血压外，可应用ARB类药物
