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1、老年肾脏疾病,老年肾脏疾病,老年肾脏的特点 老年肾病的病因及表现特征 老年泌尿系统常见疾病 一、老年人急性肾功能衰竭 二、老年慢性肾功能衰竭 三、老年泌尿系统感染 四、老年排尿困难 注意老年肾脏病患者的心血管问题,老年肾脏的特点,老年肾脏组织形态变化 老年肾功能变化 肾小球硬化的影响因素,老年肾组织形态变化,解剖学变化 肾脏重量减少、体积缩小、平面面积缩小 组织形态变化 1.肾小球硬化 2.肾小管细胞变化 3.肾动脉硬化,老年肾脏解剖形态的变化,肾脏重量 出生时肾脏重量：50g 30-40岁：250-270g 40岁以后：肾脏逐渐萎缩，重量减轻 80-90岁：185-200g，约减少20-30
2、% B超检测 70岁以后肾脏体积明显下降 80岁较20岁下降约62cm2,老年肾脏组织形态学变化 肾小球变化,肾小球内每单位面积毛细血管袢减少 年轻人仅1肾小球硬化 40岁以后硬化逐年增加 80岁硬化肾小球达10%以上 与肾血管、毛细血管水平老化直接相关。,老年肾脏组织形态学变化 肾小管变化,肾小管细胞数目减少，上皮细胞萎缩、脂肪变性、基底膜明显增厚，以近曲小管最为明显，其长度和容积均明显减少。 远端肾小管变化是管腔扩张，常见憩室和囊肿形成。 超微结构：肾小管细胞内线粒体数目减少，形态不规则，小管细胞还可见顶端囊泡、异常空泡等改变。 CT检查：40岁以上20%，60岁以上30%肾囊肿形成。,老
3、年肾脏组织形态学变化 -肾血管变化,肾动脉硬化，血管内膜增厚及轻度玻璃样变，可同时存在动脉粥样硬化。 肾皮质：肾小动脉进行性纤维组织增生、内膜增厚，逐渐累及肾小球毛细血管丛，引起管腔缩窄及闭塞，使肾小球萎陷，最终导致肾小球硬化。 髓旁单位：入球小动脉和出球小动脉间遗留单支血管，成为短路血管，造成血液从皮质向髓质分流。 肾皮质血流减少，髓质血流相对正常。,老年肾功能变化,肾血流量减少 肾小球滤过功能下降 肾小管功能下降 1.浓缩稀释功能 2.酸化功能 3.钠及其他物质的转运功能 内分泌功能改变,老年肾功能变化 肾血流量改变,正常人40岁后，肾血浆流量(RBF)降低 从2080岁，其降低幅度可达5
4、0 原因：肾动脉、肾小动脉硬化，血管床减少，心输出量减少。,老年肾功能变化 肾小球滤过率改变,GFR以每年0.751.05mlmin的速度递减 合并糖尿病、心血管疾病的老人GFR下降更快 3149的正常老年人的GFR60 mlmin 老年男性的平均血肌酐浓度(Scr)为96mmolL，内生肌酐清除率(Ccr)为52 mlmin 老年女性的平均Scr82mmolL，Ccr40mlmin,老年肾功能变化 肾小管功能的改变,老年人肾小管排泄和重吸收功能减退。 老年人的肾糖阈升高。 老年人肾脏的浓缩，稀释、潴钠和泌酸功能均减退，易发生水电解质和酸碱平衡紊乱。,老年肾功能变化 肾脏内分泌功能改变,老年肾
5、对激素的反应能力下降。 血浆肾素、血管紧张素和醛固酮的浓度降低。 老年肾对维生素D的羟化作用降低。,老年肾脏疾病,老年肾脏的特点 老年肾病的病因及表现特征 老年泌尿系统常见疾病 一、老年人急性肾功能衰竭 二、老年慢性肾功能衰竭 三、老年泌尿系统感染 四、老年排尿困难 注意老年肾脏病患者的心血管问题,老年肾病的病因及表现特征,老年人肾小球疾病以原发性为主（5770），但继发性肾小球疾病比例较青壮年患者明显增加，达30一40。 原发性肾小球疾病病理类型中以膜性肾病最为常见。,老年肾病的病因及表现特征,糖尿病肾病（90142）是肾活检最常见的继发性肾病。 高血压肾损害的发生率可高达42，由其导致的E
6、SRD每年约10患者死于肾功能衰竭。 良性小动脉肾硬化、淀粉样变性、肿瘤等继发性肾病发病率明显增加。,老年肾病的病因及表现特征,而肾动脉粥样硬化性狭窄所致的缺血性肾病的发生率呈上升趋势，达2938甚至更高。 药物引起的小管间质损害。,老年肾脏疾病,老年肾脏的特点 老年肾病的病因及表现特征 老年泌尿系统常见疾病 一、老年人急性肾功能衰竭 二、老年慢性肾功能衰竭 三、老年泌尿系统感染 四、老年排尿困难 注意老年肾脏病患者的心血管问题,老年急性肾功能不全,老年急性肾功能不全,急性肾功能不全(ARI)是指各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，以致不能维持内环境稳定，从而引起水、电解质和酸碱平衡紊乱
7、以及代谢产物蓄积的综合征。,肾性急性肾功能不全的病因 肾前性因素,1、有效循环血量减少 细胞外液大量丢失（出血、胃肠道丢失、肾丢失、皮肤丢失）；心输出量减少 2、肾血流动力学改变 前列腺素合成抑制剂（NSAIDS）、出球小动脉扩张（ACEI)、血管收缩药物（-肾上腺素制剂）、肝肾综合征,肾性急性肾功能不全的病因 肾性因素,1、急性肾小管坏死 持续肾缺血 肾中毒: 外源性性肾毒物 抗生素：磺胺类、氨基苷类、四环素、两性霉素、一代和二代头孢菌素 碘造影剂 重金属：汞、砷、铋、铅等 有机毒物：四氯化碳、四氯乙烯、乙二醇、甲醇等 生物毒素：蛇毒、蕈毒、生鱼胆等 内源性肾毒物 血红蛋白、肌红蛋白、尿酸盐
8、结晶等 2、肾小球或肾血管疾病 急性肾小球肾炎、急进性肾炎、恶性小动脉肾硬化症 3、急性间质性病变 过敏性：磺胺类、头孢菌素、吲哚美辛等 感染性：急性肾盂肾炎,肾性急性肾功能不全的病因 肾后性,尿路阻塞：结石、肿瘤等，常为双侧阻塞 膀胱出口阻塞：前列腺肥大、输尿管狭窄等,急性不全肾功能临床表现 -少尿型,1.少尿期(oliguric phase) (1)尿的变化:少尿(400ml/24h)或无尿(100ml/24h)。 (2)水中毒 (3)高钾血症 (4)代谢性酸中毒 (5)氮质血症 2.多尿期(diuretic phase) ARI患者每天尿量超过400ml即进入多尿期，说明病情趋向好转，此
9、期可持续2周。 3.恢复期(recovery phase) 少数患者由于肾小管上皮细胞破坏严重和修复不全，可能转变为慢性肾功能不全。,急性不全肾功能临床表现 -非少尿型,临床表现较轻，病程较短，并发症少，病死率低，预后较好 主要特点：无明显少尿 尿比重低，尿钠含量低 有氮质血症 多无高钾血症,急性肾功能不全的防治原则,(一)预防(Prophylaxis) 1.合理用药慎用有肾毒性的药物 2.预防发生休克，积极抢救休克 (二)治疗(Treatment) 1.病因学治疗 2.纠正水和电解质紊乱 3.处理高钾血症 4.控制氮质血症 5.纠正代谢性酸中毒 6.透析治疗,老年急性肾功能衰竭特点 -发生率
10、、死亡率高,老年患者急性肾功能衰竭发生率高，占全部ARF的3578。 老年ARF常合并多器官功能衰竭。 透析治疗的患者病死率明显低于未透析者。 老年AFR的病死率和年轻人无明显差异，年龄和预后无关，所以仅考虑患者的年龄而不进行肾脏替代治疗是不合适的。,老年急性肾功能衰竭特点 肾前性因素多见,肾前性ARF在老年人中发病率比年轻人高的多，占ARF的38 60 ，这主要是由于老年人肾脏存在RBF、GFR下降等生理性改变，当肾灌注进一步减少时极易造成可逆性肾功能衰竭。 临床上老年人因体液丢失导致ARF最为常见，如呕吐、腹泻、失血、出汗过多、补液不足、滥用利尿剂及各种原因导致的脱水等。 近年来，药物(主
11、要是ACEI和NSAID)引起的肾前性ARF不断增加，应引起重视。,老年急性肾功能衰竭特点 病因特点,急性肾小管坏死(17)、急性间质性肾炎(13)、急性肾小球肾炎(急进性肾小球肾炎33 ，其它肾炎l9 )以及血管病变(16 )是引起老年人肾性ARF最常见的原因。 肾后性ARF在老年人中较年轻人更多见 ，肾后性梗阻因素中，前列腺增生和结石是主要原因。骨盆肿瘤以及膀胱癌、宫颈癌、子宫癌、直肠癌也不少见。,老年慢性肾功能不全,慢性肾功能衰竭的临床表现,1 .胃肠道表现 最早出现、最常见的突出症状 尿素增加，由细菌分解成氨和碳酸铵刺激胃肠道粘膜所致 胃肠道多肽类激素水平增高和代谢障碍引起粘膜屏障机制
12、降低,慢性肾功能衰竭的临床表现,2精神、神经系统症状 乏力、头昏、注意力不集中、记忆力减退和睡眠障碍、淡漠、言语减少、意识障碍、无意识四肢运动等 尿毒症脑病，出现嗜睡、谵妄、幻觉、木僵、大小便失禁直至昏迷 周围神经病变表现为皮肤烧灼感、肢体麻木，“不安腿”等 神经肌肉兴奋性增强，表现为肌肉痛性痉挛和抽搐等 部分患者可有植物神经功能障碍，表现为体位性低血压、发汗障碍及神经性膀胱等,慢性肾功能衰竭的临床表现,3血液系统表现 贫血：血清肌酐大于309.4moLL时出现，原因主要与肾分泌促红细胞生成素(EPO)减少、血中存在抑制红细胞生成的物质、红细胞寿命缩短、造血物质缺乏(铁和叶酸缺乏)、铝中毒、继
13、发感染等有关。 出血：出血倾向与出血时间延长、血小板破坏增多及功能异常，以及多种凝血因子功能异常有关。,慢性肾功能衰竭的临床表现,4心血管系统症状 高血压： 尿毒症性心包炎： 尿毒症性心肌病：晚期出现，其发生机制与贫血、高血压、容量负荷过度、缺氧、酸中毒、电解质代谢紊乱、能量代谢障碍、甲状旁腺激素及中分子物质等心肌毒素有关 心力衰竭： 缺血性心脏病：脂代谢紊乱、动脉粥样硬化所致,慢性肾功能衰竭的临床表现,5呼吸系统表现 代谢性酸中毒引起气促、Kussmaul呼吸 代谢产物潴留及免疫功能低下易合并呼吸系感染，可表现为支气管炎、肺炎、胸膜炎合并胸腔积液。 间质性肺炎：x线检查典型者示肺门两侧蝴蝶状
14、阴影，称为“尿毒症肺”。,慢性肾功能衰竭的临床表现,6运动系统表现 尿毒症肌病，以近端肌肉受累常见。 肾性骨病：包括肾性佝偻病、肾性骨软化症、纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化、转移性钙化等多种表现。骨病临床症状不多，少数表现为骨骼痛，行走不便。,慢性肾功能衰竭的临床表现,7内分泌失调 肾素血管紧张素、泌乳素及胃泌素分泌过多， 促甲状腺素、睾丸素、皮质醇较正常偏低，甲状腺、性腺功能低下 胰岛素、高血糖素及甲状旁腺素等在肾衰时其作用可延长,慢性肾功能衰竭的临床表现,8蛋白、糖、脂肪代谢障碍 负氮平衡必需氨基酸水平较低 空腹血糖正常或偏低，糖耐量常有减退 三酰甘油水平常有升高，极低及低密度脂蛋白也增多,
15、慢性肾功能衰竭的临床表现,9免疫功能障碍 外周血淋巴细胞数减少，多种淋巴细胞亚群分布和功能异常 免疫球蛋白产生不足 机体免疫功能低下，易合并呼吸、泌尿系和皮肤感染，容易发展成败血症,慢性肾功能衰竭的临床表现,10皮肤症状 尿毒症面容 顽固性皮肤骚痒常见，与尿素霜及钙盐沉着等有关 有时出现瘀斑，由于骚痒及抵抗力降低，易致皮肤化脓性感染,慢性肾功能衰竭的临床表现,11水、电解质及酸碱平衡失调的表现 (1)失水或水过多 (2)低钠与高钠血症 (3)高钾与低钾血症 (4)低血钙和高血磷 (5)高镁血症 (6)代谢性酸中毒,慢性肾功能衰竭的诊断 原发病诊断,肾活检 确诊梗阻性肾病、慢性肾盂肾炎、肾结核、
16、糖尿病肾病、痛风性肾病、系统性红斑狼疮等仍有治疗价值 对病因尚不明者先积极治疗尿毒症，待病情改善后再进一步检查,慢性肾功能衰竭的诊断 可逆因素,有效血容量不足： 感染： 尿路梗阻： 肾毒性药物： 严重心血管病变： 应激状态： 高钙血症、高磷血症或转移性钙化 高蛋白饮食等,慢性肾功能衰竭的诊断 临床分期,代偿期 Ccr降低，但在50mLmin以上，血肌酐在178moLL以下，血尿素氮在9mmoLL以下 失代偿期 Ccr2550mL min ，血肌酐达178moLL以上，血尿素氮达9 mmoLL 以上 肾功能衰竭期 Ccr1025mL min ，血肌酐为221442moLL，血尿素氮17.921.4mmoLL 尿毒症期 血
