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1、病 案 讨 论,四川大学华西医院麻醉科 陈果,病案讨论一,患者女，65岁，体重60kg,因“双目失明1+年”入院。诊断为：鞍区占位病变，梗阻性脑积水。5年前行青光眼手术，家族史无特殊。PE：（-）。 拟行“经蝶鞍区占位病变切除术” 问题： 1、对鞍区占位病人术前应关注哪些方面？,激素水平：因垂体瘤可使垂体功能亢进或功能受抑制。垂体功能低下的病人，术前及术中应给予肾上腺皮质激素，其对麻醉药耐量相对降低，应适当控制麻醉深度。 气道评估：功能亢进者多伴有肢端肥大、舌体肥大、下颌突出，此种病人气管内插管可能有困难。应该做好困难插管的准备。 神经系统检查：病人神志、肢体活动度、瞳孔对光反射、有无视神经乳
2、头水肿等。以判断ICP升高情况，以便作出相应处理。,头颅CT: 1、鞍区及鞍上占位病变，考虑为垂体瘤，累及双侧海绵窦及双侧颈内动脉，视交叉明显受压推移，伴梗阻性脑积水。 2、双侧侧脑室旁异常信号，考虑为脑脊液渗出，不排除间质性脑水肿。 实验室检查： T3:0.82,FT3:2.35,FT4:8.46, PTH:8.10，TSH稍高 , Na：133.4，K:3.20,Cl：96.1，Ca:2.06，余正常 辅助检查：ECG:左前分支阻滞，T波改变。 问题： 2、针对此患者存在哪些方面的问题,怎样预防?,垂体性甲减：TSH ，继发性甲减 临床表现：成年性甲减，呆小病 成年性甲减：畏寒、少汗 精神
3、系统，心血管，消化系统，肌肉与关节 呆小病：智力发育迟缓 Na、K、Cl稍低 术前暂无特殊处理。 术中慎用导致血钾降低的药物：NaHCO3、胰岛素、 r-OH、N2O 及时血气分析。,左前分支阻滞: 心脏的左前分支是心脏传导系统中位于希氏束分支以下叫左束支的一个小分支。由于它比较细长，只接受左冠动脉前降支的供血，故比较容易受损。 左前分支阻滞是心室内传导阻滞的一种表现类型，引起它的病因较多，如冠心病、高血压病、老年人传导系统的硬化，以及弥漫性心肌病变等等。 不伴有器质性心脏病的左前分支阻滞预后良好 术前无特殊处理，术中密切观察心电图变化，维持循环稳定。,入室时病人反应稍迟钝，常规监测，血压15
4、5/98mmHg，心率58次/分，吸空气SpO295%。 9：00 诱导用咪唑安定2mg，芬太尼0.2mg,异丙酚50mg,仙林6mg,随后插入7.5加强气管导管，机控呼吸。麻醉维持七氟醚12%，异丙酚47mg/kg.h，雷米芬太尼0.1ug/kg.min。 10：00 手术开始，加芬太尼0.15mg. 11：15 停用七氟醚 12：00 停用静脉用药。手术及麻醉结束。手术时间2小时，麻醉时间3小时。 问题： 330分钟后呼吸及意识均未恢复,原因?鉴别诊断?处理措施?,定义：全麻再停止给药6090min后，神智仍然不十分清晰，可认为全麻后苏醒延迟。 常见原因： （一）药物作用延长 剂量过大，增
5、加中枢对药物的敏感性，高龄，生物学差异; 代谢效应，药物-蛋白结合的降低，麻醉药消除排出的延迟，麻醉药的再分布 （二） 代谢性疾病 肝、肾、内分泌和神经系统疾患 低氧血症和高碳酸血症 酸中毒 低血糖血症 血高渗综合征 电解质失衡和水中毒 低温和高热 神经毒性药物 （三）中枢神经系统的损伤 脑缺血 颅内出血 脑栓塞（空气、钙、纤维或脂肪） 低氧症和脑水肿,全麻后苏醒延迟,12:50 血糖：8.9umol/l, 电解质无异常。 纳洛酮0.05mg，潮气量120200ml，RR：12bpm，BP:160/108mmhg，HR：65bpm托下颌，吸口腔有吞咽动作，有呛咳，呼之有皱眉动作。不刺激无反应。
6、 13：00 佩尔0.3mg，潮气量200300ml，RR：16bpm, BP:140/85mmhg，脱氧10min，SpO2：9698% 13：20 自主呼吸频率20次/分, 潮气量400ml左右；有吞咽，无不自主体动。带管回病房监护室。BP:145/85mmhg，HR：61bpm，RR：16bpm，吸入30%O2，SpO2：9698%。 问题： 4、纳洛酮给药的剂量?给药方法?副作用？,纳洛酮口服无效,均须注射给药。静注后13分钟即产生最大效应，持续45分钟。外科手术期间应用镇痛药引起的抑制，只需小剂量纳洛酮就足够了。纳洛酮的剂量应当根据患者的反应来确定。一般间隔23分钟，增加O102mg
7、，直到出现适度通气和警戒状态，又没有明显疼痛和不舒服为止。大剂量的纳洛酮可引起镇痛作用的翻转和血压上升，恶心，呕吐等不良反应。儿童应按体重给药。首次纠正呼吸抑制效应时，每隔23分钟静脉注射本品0.005mg0.01mg，直到达到理想逆转程度。 纳洛酮实际上无不良反应。对一些心脏病患者可产生高血压、肺水肿、房性及室性心律失常，这可能由于麻醉性镇痛药的作用被拮抗导致交感神经兴奋，或是由于此药作用于周围或中枢的阿片受体，或是由于与其它麻醉药的相互作用之故。大剂量可引起行为方面的改变，也可出现四肢麻木或针刺感、头晕、头沉及不愿活动。这些反应一般在用药后1530分钟消失，以后可发生出汗、呵欠。有时可出现
8、恶心及胃痛，辨别力有时受影响。,18：50 BP:193/118mmhg，HR：80bpm，吸入30%O2，SpO2：90%。对声音无反应，对痛刺激有体动，鼻腔渗血。 术后CT示：侧脑室积血 23：00急诊钻孔引流术，术后硝酸甘油持续滴入降压。 第二日：自主呼吸减弱，双瞳孔散大，刺激无反应，血压下降。呼吸机辅助通气，多巴胺持续滴入升压。BP:87/50mmhg，HR：120bpm， SpO2： 98% 第三日：家属放弃治疗,病案讨论二,患者女，65岁，体重43kg,因“发现颈部包块3+年，进行性长大3月，呼吸困难7天”入院。诊断为：甲状腺癌伴颈转移，二度喉梗阻。 既往史和家族史无特殊。 PE：
9、颈前正中扪及3*3cm2包块，质硬，气管未扪及，包块无压痛，随吞咽活动不明显。颈右侧可扪及一2*1cm2包块，质中。咽不红，双侧扁桃体不大，会厌无肿胀，左侧声带固定，右侧声带活动欠佳，鼻部、耳部未见明显异常。 拟行“全喉+甲状腺全切，颈淋巴结清扫术” 辅助检查：ECG:正常 问题： 1、术前访视病人重点？还需要了解哪些检查？,颈部CT： 颈前部见巨大形态不规则肿块，伴液化坏死，强化程度不均一，上起自甲状软骨前方，下至颈静脉切迹，向两侧累及胸锁乳突肌，累及甲状腺左右叶及峡部。右侧声带增厚，声门下区粘膜稍厚，颈椎部分椎体见多个0.30.5cm密度减低区，多系破坏。喉腔被向左推挤。 彩超： 提示甲状
10、腺左侧叶多发性占位，右侧实性占位（右侧ca待排）。 右侧大动脉旁不均质回声团，甲状腺实质回声不均质，双侧甲状腺上 动脉血流速度增快，双侧甲状腺彩色血流信号丰富 胸部平片： 双肺纹理增多，侧位示：上叶前段区结节状影，性质？ 心影未见异常 胸部CT： 左肺下叶后基底段区脂肪块影，约1*3cm2，与腹腔内脂肪相连，多系膈疝。肺未见异常，心脏未见异常。 动脉血气分析? 问题： 2该病人选择何种麻醉方式？,访视重点，应该是对病人整个气道的评估,使用2%丁卡因20ml口咽部喷雾，静脉使用咪唑安定0.5mg，芬太尼0.02mg，拟于纤支镜下清醒插管。 纤支镜能窥见门,但不能放入气管导管。 反复操作均失败。 怎么办？,在可视喉镜引导下纤支镜插管成功,谢 谢！,
