《癌痛治疗》ppt课件

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1、癌痛三阶梯治疗的临床应用,疼痛分类,急性疼痛：突发，爆发，创伤或疾病 急性疼痛是疾病的一个症状 慢性疼痛（6个月）： 重复性疼痛刺激造成神经系统持续性“重塑”（Neuroplasticity)：慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性疼痛导致抑郁或精神障碍，导致躯体永久性损毁。 致敏敏化 神经“塑形”基础上的恶性循环，一个独立的疾病。 慢性疼痛本身就是一种疾病,疼痛定义: 伴随着组织损伤或潜在的组织损伤并由这种损伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验 (International Association for the Study of Pain ,IASP)1994,癌痛,约30%-50%肿瘤病人

2、、75 %-90%的晚期肿瘤患者及伴有骨转移绝大多数患者经历癌痛； 癌痛是肿瘤病人的第五大生命体征； 癌痛是癌症患者最为恐惧的症状之一,肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛： 肿瘤相关性疼痛 抗肿瘤治疗相关性疼痛 非肿瘤因素性疼痛,癌痛,癌症难以治愈，但癌痛可以控制。 战胜癌症是长期目标，控制癌痛是现实要求。 镇痛是中晚期癌症患者的主要治疗，有时甚至是唯一有效的治疗。,癌痛不缓解的常见原因,病人/家属的原因 癌痛不可避免和不能控制 找不到合适的医生 病人的“勇敢的面具”误导医生 “不相信”止痛药，不愿意服用药物 只有“绝对需要”时才服用 担忧成瘾，或耐受；认为现状用药，“病情恶化时”将无计可施 病

3、人自己停止服用药物，医生不知情 不按医嘱服用，担心以后没钱买药和/或医生不再处方药物而“节约用药”,癌痛不缓解的常见原因,医生/护士的原因 医生认为不可避免和不可控制 医患不良交流 没有聆听病人的诉说 不能准确评估疼痛，常受病人的“勇敢面具”的假象所蒙蔽 不能够区分是癌痛还是非癌性疼痛（部分非癌痛） 不能够评估个体化的疼痛，并酌情计划治疗 对社会/心理和心灵的关注不够,癌痛不缓解的常见原因,不良效果的治疗 没有非药物措施，特别是肌肉痉挛性疼痛 没有提供用药劝告，如像怎样才能最好的使用镇痛药物 “需要时”才服用镇痛药物 持续处方不恰当剂量的弱阿片类药物，而不是吗啡 处方吗啡为代表的强阿片类，担心

4、病人成瘾 直到病人进入“濒死状态”才应用吗啡的观念 未能联合应用一种NSAID和一种阿片类药物,世界卫生组织的疼痛阶梯的应用,评估和检查 诊断疼痛（感受伤害性/神经病理性） 经口服（保持简便） 按钟点/定时 按阶梯 选择适当的药物/联合用药 药物滴定/个体化治疗 不良反应的预防和处理 密切观察细节与监护,疼痛强度的评估,数字分级法( Numeric Rate Scale, NRS) 根据主诉疼痛的程度分级法(Verbal Rate Scale, VRS) 视觉模拟法(Visual Analogue Scale, VAS) 疼痛强度评分“Wong-Baker脸”,NRS评分法（数字评估法）,13

5、 轻度 46 中度 710 重度,疼痛强度的评估,疼痛的程度分级法(Verbal Rate Scale, VRS) 0级：无疼痛 I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 II级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求使用镇痛药物，睡眠受干扰 III级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位,疼痛强度的评估,视觉模拟法(Visual Analogue Scale, VAS) 划一长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 无痛 剧痛 由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度，如将划线垂

6、直即可象体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度,疼痛强度的评估,Wong-Baker脸 解释每一张面孔代表不同的疼痛程度，要求患儿选择能够代表自己疼痛程度的表情 简单直观，适合于3岁及以上的儿童和认知障碍的患着,无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,疼痛强度评估：简易评估方法,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！,WHO三阶梯治疗原则,WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则,个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,WHO三阶梯止痛原则,WHO三阶梯止痛,1. 第一阶梯药物,非阿片类药物： NSAIDs癌痛治疗基础用药 解

7、热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性(天花板效应) 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物,对乙酰氨基酚/扑热息痛,合理应用对乙酰氨基酚 对骨痛和软组织痛有效，对胃肠道无或较少腐蚀刺激作用，对血小板的凝聚功能无抑制作用 按照以英国为代表的欧洲的权威机构药典和临床实践，对乙酰氨基酚1g q6h 美国2014-2015年NCCN的原则：650mg q4h或1g q6h（肝功能正常成人最大剂量4g/日），长期给药3g/日，观察肝功，异常者酌情应用1-3g/日 该药国内纳入NSAIDs的范畴，对不良反应存在争议：有人提出少用或“禁用”似乎尚缺乏科学依据？ 建议与阿片类联合应用时 ，酌情

8、应用0.5-1g q6h。即2-4g/24h（视临床状况而定）,2. 第二阶梯药物,以曲马多为代表弱阿片类药物： 有耐药性和依赖性（焦点访谈曾报滥用曲马多成瘾） 为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天.有剂量极限性(天花板效应) 有阿片类副作用，但止痛作用弱，即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮、吗啡,二阶梯为何不用可待因,弱阿片类、标准剂量的NSAIDs产生比可待因30-60mg更强的镇痛 恶心/呕吐的发生率高 扑热息痛/可待因混合制剂，与单纯扑热息痛相比较，镇痛效果无差异，但前者使便秘加重 可待因需在肝脏激活细胞色素P450 2D6转换为吗啡才起作用 其转换率很低：白种人

9、5-10% 非洲人2-17% 亚洲人2-7% 可待因代谢快，具有多种有害的代谢产物,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,三阶梯治疗原则之二,WHO三阶梯止痛原则,以吗啡为代表强阿片类药物： 吗啡结构类似于内源性物质-内啡肽，止痛作用强大，副反应可控，规范应用成瘾率低于0.4（万分之四）。 无“天花板效应”，适合个体化止痛治疗。 药理研究透彻，对其不良反应及时发现和应对。 剂型丰富（盐酸吗啡、硫酸吗啡、羟考酮、芬太尼），选择多样。,2. 第三阶梯药物,控制疼痛的“3-3”标准,1、将吗啡使用调整到最佳状态的时间 3天 2、数字评估法的疼痛强度3（最好达到0） 3、 24小时疼痛危

10、象（需要药物解救） 3次,癌性疼痛口服吗啡原则和方法（1）,癌性疼痛对吗啡的反应分成三种类型： 吗啡反应型疼痛，即能被吗啡缓解的疼痛，通常联合使用一种非阿片类药物 吗啡不良反应型疼痛，即同时处方吗啡和一种辅助镇痛剂的联合应用所能缓解的疼痛 吗啡无反应型疼痛，即吗啡不能缓解的疼痛，属于难治性疼痛,癌性疼痛口服吗啡原则和方法（2）,开始口服吗啡应该注意的事项： 在“整体/全人关怀”的框架下，强调躯体的、心理的、社会的和心灵的需求，并联合用药 除非有重要的禁忌症，同时或持续应用一种NSAIDs，或对乙酰氨基酚-欧洲1g q6h，NCCN：650mg q4h或1g q6h（2015） 口服途径给予吗啡

11、,癌性疼痛口服吗啡原则和方法（3）,开始口服吗啡应注意的事项： 按钟点/定时给药，同时给予额外救援剂量（“必要时”，或“临时”给药） 根据个体化需要滴定，无极限剂量（60-4090mg 24h） 国家卫生部，卫医发200738号，P12：“晚期癌症长期使用阿片类镇痛药（如吗啡），无极限剂量” 密切监测反应，注意疗效和不良反应的每一个细节 如果疼痛表现为吗啡反应不良型，则应用辅助性镇痛药物或者采取非药物治疗措施,2005.8.3国务院令442号文件 2013.12.7国务院修改决定修订,第38条 ，对本单位执业医师进行培训，考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格 执业医师取得处方资格后

12、，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，不得为自己开处方 医务人员应该根据国务院的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品 第39条 具有处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用的患者，应当满足其合理用药需求 第40条 执业医师应当使用专用处方，单张处方的最大用量应当符合主管部门的规定,癌性疼痛口服吗啡原则和方法（4）,吗啡的剂量/剂型和方法： 口服吗啡是癌痛患者的一种全球化的强阿片类药物的首要选择； 我国现有口服吗啡制剂： 即释吗啡片：盐酸吗啡片5mg 10mg 30mg 即释吗啡溶液：硫酸吗啡口服溶液20mg/10ml 控/缓释吗啡剂：盐酸吗啡缓释片10mg 30m

13、g 盐酸羟可酮缓释片 10mg 40mg 硫酸吗啡缓释片10mg 30mg 60mg （即释制剂一般q4h；控释吗啡制剂按照q12h）,WHO/EAPC/IAHPC等国际组织 为什么把吗啡作为癌痛缓解的一线药物？,符合WHO癌症三阶梯镇痛疗法原则 应用历史较久，安全性能高 合理应用时有效（经受长期临床考验） 广为医护人员所熟悉和接受 容易购买到和容易滴定/调整 具有即释、控缓释、片剂、口服液和注射液多种剂型 价格经济/便宜,癌痛是慢性疾病所引起的需要阿片类药物缓解的最常见的症状,所有阿片类药物的应用都把“吗啡”作为金标准,阿片类药物的药代动力学,强阿片类药物的转换（1）,吗啡口服到皮下/静脉的

14、转换： PO-SCICSCI(2：1),给予1/2倍PO剂量 如：盐酸吗啡缓释片90mg PO q12h=90mg SCICSCI 24h PO-IV/CIVI（3:1），给予1/3倍PO剂量 如：盐酸吗啡缓释片120mg PO q12h=80mg IV/CIVI 24h,强阿片类药物的转换（2）,其他阿片类转换为口服吗啡： 盐酸羟考酮缓释片转换为口服吗啡： 1:1-1.5（即口服羟可酮缓释片1mg转换为口服吗啡1-1.5mg 2014,1:1） 芬太尼透皮剂转换为口服吗啡： 4.2mg（国产2.5mg）/贴=60mg/24h（如给予缓释吗啡则应用30mg q12h） 8.4mg（5mg）/贴

15、=120mg/24h （如给予缓释吗啡则应用60mg q12h）,强阿片类药物的转换（3）,吗啡注射液/芬太尼注射液间转换： 吗啡与枸橼酸舒芬太尼经SC/IV的转换-1000:1的效能比，即1000mg 吗啡转换为舒芬太尼1mg，或者100mg吗啡转换为100ug舒芬太尼（实践中500:1） 吗啡与枸橼酸芬太尼经SC/IV给予的转换-40:1的效能比，即吗啡转换为芬太尼10mg，或者40mg 吗啡转换为1mg芬太尼,弱到强阿片类药物的转换（1）,其他弱阿片类药物转换为口服吗啡： 按可待因大约为吗啡1/10倍强度效能进行转换，于是可待因60mg q4h（或者双氢可待因类似的剂量）大约相当于口服吗

16、啡6mg q4h 疼痛缓解不明显，吗啡的正确初始剂量必须高于上述换算出的等效剂量，即可以应用吗啡10mg q4h（或者缓释吗啡30mg q12h）,弱到强阿片类药物的转换（2）,弱阿片类既要转换口服吗啡初始等效剂量又要获得疼痛控制 将曲马多按大约吗啡1/10倍强度效能进行转换：曲马多50mg q4h大约相当于口服吗啡5mg q4h 没有定时服用曲马多/可待因（或者其他弱阿片类药物），或仅只用过低剂量的可待因（例如 可待因30mg q4h或小于这个剂量），则：应用即释吗啡5-10mg q4h，或缓释吗啡10-30mg q12h；该剂量是较为安全和较为恰当的初始剂量,讨论较新的阿片类药物,羟可酮 布比诺啡 羟吗啡酮 他喷他多 美沙酮 芬太尼透皮剂/布比诺啡透皮剂,阿片类药物的转换： 较新的阿片类药物的转换/调整,阿片类药物的转换是用于