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1、乳腺摄影诊疗规范,山西中医学院放射科,检查目的：发现潜在乳腺癌和其他乳腺疾病，并检测、描述、评估。 适应证：筛查性乳腺X线摄影；诊断性乳腺X线摄影。 最佳检查时间：尽量避开月经前期，最佳时间段为来潮后7-10d；绝经后或双侧卵巢切除术后女性检查时间无特殊要求。,适用年龄的检查頻次,1、40岁及以上一般风险女性应每年1次。 2、40岁以下无症状乳腺癌高风险女性 A存在基因突变、遗传学变异女性，乳腺癌风险会增加，30岁每年1次 B未检测BRCA但直系亲属存在已知BRCA突变女性，30岁每年1次 C乳腺癌风险模型提示乳腺癌终身风险20%，30岁起每年1次 ，如有年轻直系亲属被诊断为乳腺癌，应从该亲属
2、确诊年龄提前10岁开始 D曾于10-30岁间接受胸部放疗女性，放疗后8年开始每年1次 E活检证实有小叶性肿瘤，导管不典型增生（ADH）、导管原位癌（DCIS）、浸润性乳腺癌或卵巢癌，确诊后每年1次，不受年龄限制 3、曾接受隆胸的无症状女性应接受筛查性乳腺X线检查,摄影技术,一、常规体位：头尾位（CC）、内外斜位（MLO） 导管造影或定位穿刺摄影，应侧位投照，分为内外位（ML）、外内位（LM） 大乳房压迫后厚度尽可能不要超过4.5cm 乳腺下缘皮肤高于图像下界至少1-2cm 乳腺实质后方脂肪组织要显示出，乳腺组织内下角不能被切掉 乳腺皮肤无皱褶,二、补充摄影体位： 扩展头尾位（大乳房不能包全）
3、腋尾位（更好显示腋前区域，采用小压迫板） 乳沟位（更好显示大乳房内侧深部乳腺组织） 尾头位（机架180度旋转，更好显示近头侧病灶） 切线位（皮肤或皮下组织的钙化与实质内钙化的区分鉴别）,三、点压放大摄影：采用专用点压迫板和放大机架，0.1mm微焦点摄影可清晰显示病变细节。 四、假体植入后：需进行将植入物从照射野隐去的头尾位和内外斜位的植入物退避摄影。,五、乳腺导管造影：用于了解乳头溢液性病变，确定导管病变的位置、范围等。采用头尾位和内外位。,六、X线引导下穿刺活检及钩丝定位,（一）适应证 在两个不同投照体位图像上怀疑恶性病变时，可采用乳腺X线引导真空抽吸穿刺活检(包括微钙化、肿块、非对称致密及
4、结构扭曲)。 在两个投照体位图像上确定乳腺有需切除但不能用手触及的病变，可采用X线引导下钩丝定位（立体三维定位或二维手动定位）。,（二）禁忌证 乳腺X线摄影不可视的病灶是X线引导定位穿刺的禁忌证。对于X线摄影和超声同样可视的病灶，建议优先选择超声引导（操作前应询问过敏史、药物使用史、是否存在其他出血因素）,（三）操作技术 三维立体定位操作前必须对乳腺X线立体定位机进行校准。 在影像接收器检查台面和压迫板间压迫乳房，成像以确认目标病变位于易穿刺接近的区域，应由放射科医生操作或监督整个病灶定位过程。计算机坐标生成后传输到立体定位装置，随后对进针部位皮肤进行清洁消毒准备。,对微钙化进行活检，应对空芯
5、针获取的标本进行放大成像，以验证微钙化已经被取样。 当需要确认正确病灶已经被取样或是考虑新辅助化疗时，乳房立体定位活检后，应该在活检部位放置标记物，已防活检后病灶难以发现（如目标完全移除或微小目标）；当出现多病灶和活检超过1个可疑病灶时，应考虑放置不同形状的标记物。,为了减少血肿的形成，皮肤进针位置及空芯针取样部位进行足够的按压直到止血为止。 术后应进行两个投照体位的乳腺X线检查，记录标记物的位置，报告应描述活检的相关位置。 钩丝定位后应向外科医师建议手术切口位置，并对手术标本行X线摄影以确定病灶切除，并为病理科医师标记活检取材最佳区域。,乳腺X线诊断报告,一、乳腺组织构成分类： a类（脂肪类
6、）、 b类（散在纤维腺体类） c类（不均匀致密类）、d类（极度致密类） 二、乳腺X线摄影征象： 1.肿块：在两个不同投照体位均可见到的占位性病变。 形态：卵圆形、圆形、不规则形。 边缘：清晰的、被遮蔽的、微小分叶且模糊的、模糊的、带毛刺的,密度： （1）高密度：如钙化、金属异物 （2）中等密度：如肌肉、皮肤、乳头、血管、纤维腺体组织、增生组织、非钙化的纤维腺瘤、乳腺癌、脓肿等 （3）低密度：脂肪、气体,2.钙化 钙化的形态 典型良性钙化：皮肤钙化、血管钙化、爆米花样钙化、粗棒状钙化、环状钙化、钙乳钙化 可疑钙化：无定形钙化、粗糙不均质钙化、细小多形性钙化、细线或细线分支状钙化 钙化的分布 弥散
7、分布（超过1/4乳腺范围） 区域分布（大于2cm直径，小于1/4乳腺范围）,成簇分布（大于5枚/cm2，小于2cm的直径范围） 线样分布（沿导管分布，多指单支导管） 叶段分布（楔形分布于一个乳腺大叶内，其尖端指向乳头） 3.结构扭曲 乳腺结构紊乱但无明确肿块，包括以点为中心，呈放射状（星芒状）和局灶实质边缘回缩或扭曲。,第三常见恶性肿瘤征象（肿块、钙化），可合并肿块、不对称密度或钙化，有较高阳性预测值 乳腺X线筛查中12-45%的结构扭曲病变被漏诊 4.非对称致密 与对侧乳腺的相同位置相比，存在的不对称纤维腺体组织内致密影，缺乏肿块的三维轮廓及清楚的边缘；分为 （1）局灶性非对称致密（小于1/
8、4乳腺范围）,（2）宽域性非对称致密（大于1/4乳腺范围） （3）进展性非对称性致密（动态观察范围和密度增大） 5.伴随征象 皮肤回缩、皮肤增厚、乳头回缩、乳腺小梁结构增粗、皮肤病变、腋窝淋巴结肿大等。,三、BI-RADS分类,0类（未定类-需结合旧片或其他影像学检查） 1类（阴性，恶性可能性0%） 2类（良性，恶性可能性0%） 3类（可能良性，恶性可能性2%）,4类（拟似恶性，恶性可能性：2%-95%） 4A类（低度拟似恶性，恶性可能性：2%-10%） 4B类（中度拟似恶性，恶性可能性：10%-50%） 4C类（高度拟似恶性，恶性可能性：50%-95%） 5类（高度提示恶性，恶性可能性95%
9、） 6类（已证实恶性-临床择期手术）,四、乳腺X线摄影诊断报告结论要求 体现轻重缓急，致命的严重的急需处理的诊断列前，次要的列后。同性质的疾病或有因果关系的疾病归在同一项诊断中。可能影响诊断敏感性和准确性的情况需要指出，,如乳腺构成分类为d类，即乳腺实质是极度致密，可影响乳腺X线摄影的诊断，降低疾病检出水准，必须在报告结论中体现。诊断结论的结构是前半段为一般性疾病诊断结论，后半段为BI-RADS分类。注意，不仅仅是列出分类序号，还应标注分类的含义。,乳腺X线摄影质量控制,一、人员资质 乳腺摄影技术人员应具有全国乳腺摄影技术上岗证，并定期参加继续教育培训。 乳腺放射诊断医师应是放射科执业医师，并
10、需进行乳腺放射诊断培训。 二、质量控制 在实行乳腺X线摄影的医疗单位中，为了让受检者的辐射风险保持在最低限度，必须保证所实施的检查是高质量的。,每人次行乳腺压迫板和检查台的清洁；每日行乳腺摄影机、监视机及机房的清洁；每周行平面野测试、乳腺模体图像质量测试、对比度噪声比测试、胶片冲印设备调试；每月行自动曝光模式、信噪比检查；每季度形重复曝光分析检查；每半年进行压迫器测试。质量测试不过关应及时通知维修工程师或设备厂商专业技术人员保修。质量控制的检测结果均应记录在备案查。,附： 1.模体影像评价（Phantom IQ）-乳腺成像质量鉴定模体分析 是为测试乳腺成像系统的性能而专门设计的。模体内的物质模
11、拟钙化点、纤维和肿块。 2.摄影平板的检测-Flat Field 目的：检测数字化摄影平板有无坏点 方法：拆去滤线栅和压迫板，放置测试平板，进入检测程序进行曝光，检测,所得图像是否有坏点，以避免影响图像质量 3.自动参数选择(AOP)和信噪比（SNR）的检测 目的：检测AOP和SNR是否符合质量控制的要求。 方法：在AOP模式下进行适当的参数测试。变更聚酯板的厚度依次是25mm，40mm，60mm进行摄影，收集影像。 影像的SNR级别测试:对上述收集的影像进行SNR的测量。,计算SNR的MEAN（平均值）/SD（标准偏差）。测量位置为靠近胸壁的管轴位置。 判定以及对策：期望SNR的容许值在50以下。 期望AOP摄影参数测量结果达到厂商所规定的摄影条件。如下表：,如果测试结果在上述范围以外，则需要专业技术人员协助，查明问题的原因，找出对策。,
