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1、电 抽 搐 治 疗,定义 历史 国内外使用情况 作用机制 治疗方法 适应证 禁忌证 不良反应 操作问题 特殊问题 抑郁症的持续治疗和维持治疗,定义,短暂适量的电流刺激大脑 意识丧失 全身性抽搐发作 控制精神病症状,历史(1),历史(2),国内外使用情况（1）,Janicak等（1985），美国72%的精神科医师认为ECT安全、有效、经济 Stromgren（1991），北欧国家使用ECT的精神科医师比例84%（1977年）、87%（1987年） 西欧、美、英等国，接受ECT的患者/精神患者=5-10%,国内外使用情况（2）美国,地区差异 1988年的1项研究调查了317个大型城市ECT应用情况
2、，结果发现，ECT的使用率在0.481.2/10，000人口，其中，另有36%的地区还没有开展ECT 中上阶层的人群接受ECT的比例较低社会阶层的人群要高 老年患者接受ECT的比例比年轻患者高 女性患者使用ECT的比例高 近5年来门诊患者使用ECT的人数超过住院患者,国内外使用情况（2）中国,20世纪90年代,开展无抽搐ECT 各地卫生机构开展无抽搐ECT的单位占全国精神卫生机构15%(2005年) 地区差异,集中于沿海,作用机制,早期假设 行为效应 神经生化和内分泌 去甲肾上腺素 促甲状腺素 促皮质激素 生长素 催乳素 -氨基丁酸（GABA） 内源性的吗啡类物质 神经生理 ECT后脑电图普遍
3、抑制,治疗方法（1）治疗前准备,治疗室准备： 检查各种急救药品、设备是否齐全，氧气、人工呼吸器性能是否良好 调试ECT机，检查性能是否良好，调节好通电量和时控 准备好开口器、牙垫、沙袋垫等,治疗方法（2）治疗前准备,病人准备： 采集病史，作体格检查、神经系统和精神状况检查。常规作血、尿常规、胸透及心电图。必要时作脊椎X片及脑电图。慎重确定适应证和禁忌证 减轻病人的心理压力，向病人作适当的说明。治疗通知监护人签写ECT同意书，如实说明ECT的效应和危险性 治疗前至少6小时禁食。治疗前排空小便，松衣扣，取下眼镜、假眼球、假齿、发夹等 每次治疗前测体温、心率、血压（ 当T37. 5, HR 120次
4、/分,BP 21.3/14.7Kpa(160/110mmHg),不宜进行),治疗方法（3）操作过程,传统ECT操作方法: 病人仰卧于床上,四肢自然伸直，中断胸椎下垫沙袋 助手分立于病人两侧，轻轻内向固定肩关节，轻按前臂、髋、膝关节 固定牙垫与下颌。放置电极处用酒精脱脂并涂导电胶，操作电极板 通电治疗（不发作、延迟发作） 抽搐发作时，保护各个关节；抽搐发作后，抽去沙袋，侧转头部，人工呼吸 仰卧、静睡30分钟,治疗方法（4）操作过程,无抽搐ECT（改良ECT ）操作方法： 静脉推注阿托品0.5mg 缓慢（3-5分钟）静脉推注麻醉剂（0.2%美索比妥、1%硫喷妥钠、甲黑西塔耳（0.751.0mg/k
5、g）、依托咪酯（0.150.3mg/kg）、丙泊酚（1.52mg/kg） 适当速度静脉推注肌松剂0.2%氯化琥珀酰胆硷（Succinglcholine Chloride）16-60mg（0.5-1mg/kg） 固定牙垫与下颌；通电治疗 发作结束，取出牙垫，人工呼吸 仰卧、静睡30分钟,治疗方法（5）临床表现,传统ECT操作： 强直期：10秒左右。意识完全丧失，呼吸停止，全身肌肉处于持续收缩状态。可出现反张，由于咽喉部肌肉收缩，可发出尖叫，由于颌面部肌肉收缩，会出现先张口后突然闭嘴。如保护不当会导致患者的口唇舌的咬伤； 阵挛期：3050秒。全身肌肉的大幅度震颤和抽搐。应注意保护患者的各主要关节，
6、防止强烈的肌肉收缩导致的关节脱位； 朦胧期：1015分钟。抽搐完全停止，结膜充血，有水平眼震和垂直眼震，有的患者可出现兴奋躁动。防止患者跌伤和其他伤害； 意识恢复期：自主呼吸一般在12分钟以内恢复。,治疗方法（6）临床表现,无抽搐ECT（改良ECT ）操作： 麻醉状态：眼球固定，完全入睡 肌松状态：A.腱反射消失或显著减弱 B.肌纤维震颤从面部渐向全身蔓延直至脚趾 C.呼吸缓慢浅表 强直期：约10秒，轻微的足跖反射 阵挛期：约30秒，手指或足跖轻微抽动 朦胧期 意识恢复期,治疗方法（7）传统ECT和改良ECT的比较,治疗方法（7）脑电图发作特点,强直期 ,规律的阵发性多发尖慢综合波 阵挛期,综
7、合波振幅高,持续时间变长 抽搐停止后,阵发性的脑电图节律持续数秒 等电位现象 间歇期,广泛性慢波,适应证（1）,抑郁障碍 躁狂发作 精神分裂症 反应性意识模糊状态 锥体外系障碍 其他疾病,适应证（2）抑郁障碍,对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者，应为首选 ECT的对抑郁症的显效率，国外80-90%（Weiner，1989）；国内89.9（鲁龙光，1981）。并且起效时间优于抗抑郁剂 对抗抑郁剂治疗无效者，应用ECT后其显效率可达66-85.9%（Schnur，1992；charles，1979），且疗效与病程长短无关 难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过80%。（美国精神疾病治疗协会所属
8、电抽搐治疗工作小组（2001） 在美国，80%以上接受ECT的病人为抑郁症 世界上约85-100%的精神科医生将抑郁症作为ECT的适应证（Stromgren，1991） ECT能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发,适应证（3）躁狂发作,常作为二线治疗。若严重躁狂发作但药物治疗见效慢或疗效不佳时可选用 对躁狂症的疗效不及抑郁症，但控制兴奋及行为障碍疗效良好 ECT对躁狂症的疗效等同于锂盐（1项前瞻性对照研究比较ECT和锂盐治疗躁狂症的疗效，结果显示在治疗的前8周接受ECT治疗的患者，疗效优于接受锂盐治疗者，在以后的8周治疗中，两者的疗效相似。）,适应证（4）精神分裂症,目前约10-20%的精神分裂
9、症病人接受ECT治疗（Weiner，1989） 紧张症状和情感症状的精神分裂症，效果等同于抗精神病药物（ Weiner，1989 ） 偏执型的精神分裂症，效果不一 慢性具有衰退症状的精神分裂症，仅5-10%有改善，基本无效 ECT合并药物治疗的疗效要优于单独使用ECT或单用药物治疗。,适应证（5）反应性意识模糊,在应用催眠和抗精神病药无效时，给予1-2次ECT治疗 意识清醒后，辅以心理治疗,适应证（6）锥体外系障碍,帕金森病 运动症状的疗效较好 ；Aarsland等报道ECT的维持治疗可以使帕金森病的症状缓解达4年。 急性肌张力障碍 大多数患者仅需单次或两次治疗就可以缓解症状,且疗效优于抗胆碱
10、能药物。 迟发性运动障碍 长期使用抗精神病药所致的迟发性运动障碍也同样可以取得较好的效果，但疗效持续时间较短，一般停止治疗后，症状会很快再现 癫痫 主要治疗癫痫发作期间出现的抑郁、焦虑、易激惹特别是有明显的自杀企图等难以控制的患者；以幻觉、妄想、行为障碍以及明显的朦胧状态为临床表现的患者，在各种药物治疗难以控制症状时可使用电抽搐治疗； ECT可以提高抽搐阈值，可以中断癫痫的持续状态和顽固性的癫痫发作。,适应证（7）其他疾病,紧张症包括各种疾病引起的精神运动抑制如系统性红斑狼疮、恶性综合征、精神分裂症、双相障碍和单相抑郁障碍 闭合性脑外伤患者、痴呆患者和精神发育迟滞患者伴发情感障碍 强迫症、焦虑
11、性神经症、人格解体神经症、癔症分离性障碍 进食障碍 功能性疼痛 非胰岛素依赖型糖尿病患者接受电抽搐治疗后对于饮食的限制可以取消，表明有一定的辅助治疗效果。,禁忌证,伴颅内高压的疾病 占位病变、脑血管意外、颅脑损伤和炎症等 严重的心血管疾病 严重的冠心病，高血压（160/110mmHg以上）， 主动脉瘤心肌病和严重的心瓣膜病等 严重的呼吸系统疾病 严重的支气管炎，哮喘，肺结核活动期或咯血 急性全身性感染性疾病 严重的肝、肾脏、消化、内分泌疾病 严重的青光眼和先兆性视网膜剥离 新近或未愈的骨关节疾病 正在服用对循环与呼吸有抑制作用的药物，如利血平,ECT的治疗效应和不良反应机制（ottosson，
12、1985）,电刺激,大脑皮层癫痫样活动,外周抽搐发作,治疗效应,其它副作用,记忆障碍,不良反应（1 ）神经系统与精神活动,记忆障碍 国外报导，7-63.9%（Fraster，1982）。顺行性遗忘和逆行性遗忘,大多于治疗结束后3-6周内恢复 意识障碍 持续数10分钟 急性脑器质性综合征，如幻觉综合征、情感欣快或迟钝，一般持续7-10天 脑电图改变与自发癫痫发作 额、顶叶病理性慢波集结（间歇期）,不良反应（2 ）心血管系统,ECT本身不引起心电图改变 短暂的心动过速、收缩压升高和缺氧血症 室性早搏、室速，罕有心脏停搏,不良反应（3 ）呼吸系统,迁延性呼吸暂停（迁延性窒息） 呼吸功能不全 气道不畅
13、（阻塞性呼吸困难） 吸入性肺炎、肺脓疡,不良反应（4 ）运动系统,骨折 多发生于第4-8胸椎，其次为股骨和肱骨 下颌脱臼 有报导，脊椎骨折1%，下颌脱臼0.4%，肱骨骨折0.18%（Descchaines，1950）,操作问题(1)电极位置,非优势半球单侧-dElia位（1970）和Muller位（1971） 双侧 单侧、双侧疗效相等；可逆性的认知损害，单侧少于双侧 电极放置在大脑运动区外表头皮部位 房间湿度、头皮接触部位清洁度影响电阻 电极靠拢、导电胶多易短路,操作问题(2)通电量与抽搐阈值,抽搐阈 因人而异，差别达12-40倍左右 抽搐阈高 女性、年龄大、脱水、情绪激动 服用镇静安眠药、抗
14、抽搐药、安定类药 寒冷、干燥的环境 治疗次数的增加 抽搐阈高者，疗效差 通电量 高于阈值50%左右的电刺激疗效最佳 我国，电压不超过120V，时间0.6秒；直流电不超过120mA，时间3秒（张逢春，1986）,操作问题(3)抽搐发作持续时间,每次抽搐发作至少应长于25秒 疗效与累加抽搐时间有关（Zorumski1986，用双侧ECT，发现累加时间不足200秒者，临床症状仅有改善，超过300秒者，90%的病人显效） 每次延长发作（持续2分钟以上），副作用大，需干预 抽搐持续时间以脑电图监护来确定 抽搐持续时间与电刺激量、动脉及肺泡氧张力、某些兴奋剂如咖啡因的应用成正比；与抽搐阈值、动脉及肺泡二氧
15、化碳张力、某些麻醉药及抗抽搐药成反比（Coffey，1990）,操作问题(4)治疗间隔与治疗次数,治疗次数依临床效果而定，一般8-12次 治疗的间隔时间与副作用有关 1.欧洲大多为每周二次，美国每周三次 2.治疗间隔不应短于48小时 3.病情特别严重，如躁狂、自杀、精神病性症状的，可缩短治疗间隔， 如首先每天1次，连续几天后该改为隔天1次,特殊问题(1)特殊人群,老年人 （1）老年人对ECT的疗效等同于青年人，甚至更好 （2）ECT引起的认知损害不多，恢复时间延长 （3）安全，对ECT治疗的危险性小于抑郁症本身的危险（自杀）； 副反应小于三环抗抑郁剂 （4）对老年抑郁性疾病，单侧和双侧疗效相等
16、 （5）减少抗胆碱药、麻醉药、肌肉松弛药的用量 12岁以下的儿童，少用 孕妇，近期资料支持改良ECT安全有效,特殊问题(2)药物的相互作用,利多卡因、氨茶碱 有抗胆碱酯酶作用的药物（胆碱酯酶抑制剂，抗生素如卡那霉素、苯乙肼） 苯二氮类 抗精神病药 锂盐 抗癫痫药 降糖药,抑郁症的持续治疗和维持治疗（1） 定义,持续治疗：指经过ECT急性期治疗后，继续电抽搐治疗达6个月 维持治疗：指经过ECT急性期治疗后，继续电抽搐治疗大于6个月。,抑郁症的持续治疗和维持治疗（2） 指征,心境障碍复发 既往对ECT效果好 对抗抑郁药难治、不耐受和依从性差,抑郁症的持续治疗和维持治疗（3） 意义,降低住院的次数 减少住院的时间 改善抑郁症状 增加功能活动 稳定认知功能,抑郁症的持续治疗（4）
