课件：颅内压增高课件

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1、颅内压增高,滨州医学院烟台附院 神经外科 任允平,1、掌握颅内压增高的临床表现（特别是颅内 压增高的“三主征”） 2、掌握急性脑疝（小脑幕切迹疝和枕骨大孔 疝）的临床表现 3、熟悉颅内压增高的病理、病理生理 4、熟悉颅内压增高的特殊检查方法、诊断要 点及治疗原则 5、了解颅内压增高的概念及引起颅内压增高 的原因 6、了解急性脑疝的处理原则,目的要求,概念 颅内压增高是神外常见临床病理综合征，由于各种疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2Kp (200mmH2O)以上而引起的相应的综合征，称为颅内压增高(increased intracranial pressure ) 。,概念 颅内压增

2、高是神外常见临床病理综合征，由于各种疾病使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少，导致颅内压持续在2Kp(200mmH2O)以上而引起的相应的综合征，称为颅内压增高(increased intracranial pressure ) 。,概述,颅腔内容物 颅腔的容积 1400-1500ml 脑组织（ brain tissue） 脑脊液 （cerebrospinal fluid CSF) 血液 （blood） 上述三种内容物使颅内保持 一定的压力，称为颅内压(intracranial pressure ， ),颅内压的形成,正常值,与,ICP,颅内压与BP R关系密切，可有小范围的波动,颅内压的调节与

3、代偿,颅内压的调节与代偿,颅腔,脑组织,脑脊液,血液,颅内压的调节与代偿,颅内静脉血加快排挤到颅外去,增减脑脊液量,进展： 颅内静脉血管的结构； 血流动力学变化 开辟治疗颅内压增高的新途径。,ICP0.7kPa 脑脊液分泌减少， 吸收增加。 脑脊液被挤入到脊髓蛛网膜下腔。,颅内压的代偿 脑脊液总量占颅腔总容积的10%； 颅内血容量约占颅腔总容积的2%11%。 颅内增加的临界容积约为5%，超过此范围，颅内压开始增高； 颅腔内容物体积增大或颅腔容积缩小超过颅腔容积的 8%10%，产生严重的颅内压增高。,颅内压的调节与代偿,(5%),(5%),颅腔容积变小,先天性:狭颅症、颅底凹陷症等 后天性:颅骨

4、异常增生、大面积凹陷性骨折等,颅内压增高的原因,颅内血肿；脑肿瘤；脑脓肿；肉芽肿等,颅腔正常内容物的体积增大,颅内占位病变,脑组织增大-脑水肿（外伤，炎症，缺血缺氧， 各种中毒等）等； 脑脊液量增加-脑积水等； 脑血流量增加（回流受阻或过度灌注)-脑血管畸形、 颅内静脉窦血栓形成、严重的高血压、急性脑肿胀 等。,脑血管畸形,脑A-V畸形图示,脑A-V脑血管造影,脑积水,位,占,内,颅,脑积水,慢性硬膜下血肿,狭颅症,扁平颅底及颅底凹陷症,颅骨异常增生,颅骨异常增生,颅骨异常增生,颅骨异常增生,颅骨异常增生,颅骨异常增生,颅骨异常增生,大面积凹陷性颅骨骨折,颅内压增高的病理生理,影响颅内压增高的

5、因素 年龄 婴幼儿及小儿-颅缝未闭;老年人-脑萎缩 病变的扩张速度 体积/压力关系曲线和体积压力反应,颅内压增高的病理生理,影响颅内压增高的因素 病变部位 特定部位病变引起脑脊液 静脉血循环可加重颅高压 伴发脑水肿的程度 全身系统性疾病 尿毒症、肝昏迷、感染、 高热等,小儿囟门未闭,老年人脑萎缩,后颅凹、中线部位占位,颅内占位引起的脑水肿,颅内压增高的后果,脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡 正常人每分钟约有1200ml血液进入颅内 脑血流量（CBF）= 平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP） 脑血管阻力（CVR） =脑灌注压（CPP）/脑血管阻力（CVR） 正常脑灌注压=9.312kPa (70

6、90mmHg) 脑血管阻力=0.160.33kPa (1.22.5mmHg),1,脑移位和脑疝 脑水肿 ICP增高 脑代谢和血流量受影响 脑水肿 ICP进一步增高 血管源性脑水肿: 血脑屏障破坏 细胞外间隙 脑损伤 脑肿瘤等的初期 细胞中毒性脑水肿: 细胞膜上三磷腺苷脂酶NaK泵失活导致细胞内钠淤积 细胞膜内 脑缺血 脑缺氧的初期 两种因素可同时或先后存在 脑水肿多数为混合性,2,3,颅内压增高的后果,颅内压增高的后果,胃肠功能紊乱及消化道出血 ICP增高下丘脑植物神经中枢功能紊乱胃肠功能紊乱呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等。 神经源性肺水肿 5% 10%急性颅内压增高肾上腺素能神经活性增强 血压

7、增高-左心室负荷过重-左心房、肺静脉压、肺毛细血管压力增高，液体外渗，引起肺水肿-呼吸急促、大量泡沫状血性痰液 PO2，PCO2脑血管扩张脑血容量 ICP,4,5,库欣（Cushing）反应(Cushings Reaction) ICP增高接近舒张压时，血压明显增高，脉搏减慢，脉压增大，呼吸减慢(二慢一高)，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细数，呼吸心跳停止 这种生命体征的改变为急性颅内压增高的典型表现，称之为库欣反应（柯兴反应）。,6,颅内压增高的后果,颅内局限性占位性病变，颅内各分腔间存在着压力差，引起脑组织向压力低的部位移动，最终引起脑疝，耐受高压的程度较差。,局灶性颅内压增高,弥漫性颅

8、内压增高,耐压限度较高, 很少发生脑疝。压力缓解后神经功能恢复较快。 弥漫性脑水肿 弥漫性脑膜炎 交通性脑积水等,颅内压增高的类型,脑水肿,脑挫裂伤,脑积水,颅内占位病变,急性 颅内压增高,亚急性 颅内压增高,慢性 颅内压增高,根据病变发展速度分类,颅内压增高的类型,站长素材 SC.CHINAZ.COM 站长素材 SC.CHINAZ.COM,引起颅内压增高的疾病,颅脑损伤 ( head injury) 颅内肿瘤 ( intracranial tumours) 颅内感染 ( intracranial infection) 脑血管疾病 ( cerebrovascular diseases) 脑寄生

9、虫病 ( cerebral parasitic diseases) 颅脑先天性疾病( congenital cranio-cerebral diseases ) 良性颅内压增高 ( benign increased ICP ) 脑缺氧 ( cerebral hypoxia ),1.颅脑损伤 (craniocerebral injury) ： 颅内血肿及脑挫伤伴有脑水肿是颅内压增高的常见原因。,引起颅内压增高的疾病,引起颅内压增高的疾病,2.颅内肿瘤(intracranial tumors)：80以上出现颅内压增高，肿瘤的大小、部位、性质和生长速度与颅内压增高的程度有关。,3.颅内感染(intr

10、acranial infection) ： 脑脓肿（intracerebral abscess）、结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis)、脑结核瘤（tuberculoma of brain）。,引起颅内压增高的疾病,引起颅内压增高的疾病,4.脑血管疾病(cerebrovascular disease)： 脑出血(cerebral hemorrhage)、 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)。,引起颅内压增高的疾病,5.脑寄生虫病(cerebral parasitosis)： 脑囊虫病、 脑包虫病等。,6.颅脑先天性疾病(congenital

11、 disease of brain)：先天性脑积水、颅底凹陷和先天性小脑扁桃体下疝畸形、狭颅症等。 7.良性颅内压增高(benign increased ICP)：又称假脑瘤综合征，如静脉窦血栓形成等。 8.脑缺氧(cerebral anoxia): 心跳骤停、呼吸道梗阻引起脑缺氧和继发脑水肿。,引起颅内压增高的疾病,头痛(headache ) ：常位于枕后、双颞、额部。用力和咳嗽加重。 呕吐 (vomit ) ：典型为突发性、喷射性呕吐，可伴有恶心。 视神经乳头水肿(papilloedema) ：颅内压增高的客观体征，颅内压增高导致静脉回流障碍引起。,临床表现（三主征）,正常视神经乳头,水肿

12、视神经乳头,其它表现： 意识障碍，抽搐，去大脑强直，是颅内压增高引起严重的脑供血障碍引起。 复视，外展神经受颅内压压迫，引起不全麻痹。 Cushing反应，见于颅内压急剧增高，脑血流严重减少，神经反射作用，使心率呼吸 血压。 （正常情况下 ：心率 呼吸 血压）,临床表现,颅内压增高诊断,1,2,3,4,病史 症状 体征 认真地神经系统检查 辅助检查,计算机断层扫描（CT） 磁共振成像（MRI） 脑血管造影 （DSA) 头颅X线摄片 腰穿,详细询问,X线片,头颅CT,头颅MRI,全脑血管造影,腰穿,下列表现说明颅内压增高已达严重程度 a. 头痛剧烈，呕吐频繁，视乳头水肿进行性加重。 b.生命体征

13、改变:血压不断升高，脉搏减慢，呼吸减 慢，说明脑干功能已受压力影响。 c. 意识障碍：反应迟钝，嗜睡，甚至昏迷。 d. 出现脑疝前驱症状：眼球外展受限，强迫头位，颈 项强直。,治疗原则,一、一般处理 观察生命体征，掌握病情发展动态； 保持有效给氧； 补液：保持内环境恒定； 保持大便通畅，避免用力及高位灌肠； 饮食：频繁呕吐者暂禁食； 检查病因。,二、病因治疗 病因治疗是处理颅内压增高最理想的方法。 如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑 脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用脑 脊液分流手术解除颅内高压。,三、对症治疗 5、巴比妥治疗：大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射 可降低脑的代谢，减少氧

14、耗及增加脑对缺氧的耐受力， 使颅内压降低。 6、抗生素治疗：控制颅内感染或预防感染。可根据致 病菌药物敏感试验选用适当的抗生素。预防用药应选择 广谱抗生素，术中和术后应用为宜。 7、症状治疗：对病人的主要症状进行治疗，疼痛者可 给予镇痛剂，但应忌用吗啡和哌替啶等类药物，以防止 对呼吸中枢的抑制作用，而导致病人死亡。有抽搐发作 的病例，应给予抗癫痫药物治疗。烦躁病人给予镇静剂。,三、对症治疗:病因不明或一时难以解除病因: 1、脱水、利尿减轻脑水肿：甘露醇、速尿等。 2、激素治疗，改善毛细血管通透性减轻脑水肿 ： 地塞米松。 3、过度换气：CO2分压脑血流量ICP。 4、冬眠低温: 。（亚低温、中

15、低温和深低温），降低脑 代谢率及耗氧量，减轻脑水肿。体温每下降1， 脑代谢下降6.7%，颅内压下降5.5% 。 5、手术:脑室穿刺外引流、外减压术（去骨瓣减压） 、内减压术、脑脊液分流等。,急 性 脑 疝,疝形成的三个条件,1、体腔内有腔隙或薄弱组织存在（疝门） 2、腔隙两侧有压力差 3、器官或组织移位（高压侧向低压侧）,解剖学基础 颅腔被大脑镰和小脑幕分隔成三个彼此相通的分腔 小脑幕以上为幕上腔 小脑幕以下为幕下腔 颅腔通过枕骨大孔 与脊髓腔相通,急 性 脑 疝,概念 颅内病变致各分腔存在压力差,引起脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、颅神经受压和移位，被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重症状和体征，称为脑疝（brain hernia）,急 性 脑 疝,病因,小脑幕切迹疝或颞叶疝 幕上的脑组织，通过小脑幕切迹被挤向幕下 枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕大孔被挤向椎管内 大脑镰疝或扣带回疝 一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔,脑 疝分类,脑疝的命名：根据疝发生的部位命名。,小脑幕切迹疝,大脑镰下疝,枕骨大孔疝,移位的脑组织压迫脑干，致其实质内血管受到牵拉，严重时中央支血管断裂使脑干内出血. 同时同侧大脑脚受压引起对侧偏瘫，同侧动眼神经受压产生同侧动眼神经麻痹症状。