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1、膀胱腺癌,大头医生,编辑整理,英文名称,adenocarcinoma of bladder,别名,mucinous carcinoma of bladder；膀胱胶样癌；膀胱黏液腺癌；膀胱印戒细胞癌,类别,泌尿外科/泌尿生殖系肿瘤/膀胱肿瘤,ICD号,C67,概述,膀胱腺癌是指在整个肿瘤内有腺体样结构。膀胱腺癌又称膀胱胶样癌、膀胱黏液腺癌或膀胱印戒细胞癌。包括原发性膀胱腺癌、脐尿管腺癌和转移性腺癌，其中主要为原发性膀胱腺癌，占膀胱癌的0.9%2%。,流行病学,1.发病率 发病率是指每10万人口中，每年确定的新病人例数。膀胱肿瘤的发病率，在不同国家、地区及经济状况不同差异性很大。欧美洲国家，如美
2、国、加拿大、英国、丹麦等国家，膀胱肿瘤的发病率较高；而亚洲，如印度、中国、新加坡及日本等国家发病率较低。Miller(1979)统计世界膀胱肿瘤发病率资料，男性为2.8/10万28.7/10万，女性为0.2/10万7.0/10万。Catalona (1992)报告美国1990年膀胱肿瘤新病人4.71万例，其中男性3.45万例，女性1.26万例，男性为女性的2.7倍。,流行病学,Silverberg (1990)报告膀胱癌在男性约占全部癌肿的10%，位于最常见癌肿的第4位，在女性占全部癌肿的4%，列最常见癌肿的第6位。顾方六(1982)统计1978年北京市膀胱肿瘤发病率，男性为1.47/10万，
3、女性为0.46/10万。 2.死亡率 膀胱癌年平均粗死亡率是0.63，中国调整死亡率是0.52，世界调整死亡率是0.89，截短调整死亡率为1.05。据新近资料(1991)在1988年男性膀胱肿瘤死亡率位居世界恶性肿瘤死亡率的第48位。中国1988年男性膀胱癌死亡率为1.9/10万，居第6位；女性为0.7/10万，位于第10位，但在泌尿系均居首位。,流行病学,3.性别 膀胱肿瘤是性别差异较大的恶性肿瘤之一。发病率男女之比为2.703.201。我国某些省市性别比例高，如上海市(1987)为3.601，浙江省最高达6501。死亡率差别更为明显，男性粗死亡率为0.90，中国调整死亡率为0.80，世界调
4、整死亡率为1.41，截短调整死亡率为1.49；女性粗死亡率为0.34，中国调整死亡率为0.27，世界调整死亡率是0.45，截短调整死亡率为0.59。膀胱癌发病率和死亡率性别差异，可能与女性青春期内分泌活跃，能抑制-葡萄糖酸酶的分解，不使致癌物还原成致癌因素有关。,流行病学,4.年龄 膀胱肿瘤可发生于任何年龄，但20岁以前发病率很低，在40岁以后发病率逐渐增加，6070岁达到高峰，以后又逐渐降低。Ruttac(1981)报告膀胱癌在首次诊断时不同年龄组的发病率(图1)。美国(1989)统计1987年膀胱癌各年龄段平均标化发病率，35岁以前不到1.0，40岁组为9.919.1，50岁组31.553
5、.8，60岁组为82.7111.5，70岁组140.3170.9，80岁以上组高达194.4。邓杰报告上海市区1987年各年龄段膀胱癌标化发病率，男性50岁以前不到8.00，55岁突然上升至13.76，随年龄增长逐渐上升，到85岁达114.82；女性发病率及上升速度均低，60岁为7.93，7580岁最高为18.06。,流行病学,膀胱肿瘤的死亡率与年龄密切相关，同其他恶性肿瘤相比死亡年龄起点较晚。我国男性年龄组死亡增长率从15岁开始，逐渐上升，年龄越大越高。各年龄组死亡增长率上升的幅度基本相同，从3064岁阶段中，每个年龄组的增长幅度约为80%。女性年龄组死亡增长率的趋势与男性相同，只是起点较男
6、性稍晚为20岁，而且上升幅度也较男性小(图2)。各年龄组死亡增长率的性别比例随着年龄的增长亦逐渐增大。平均死亡年龄为65.70岁，男性为66.01岁，女性64.85岁。,流行病学,15岁以前的病人多为肉瘤等非上皮性肿瘤，中青年多为高分化低分期的表浅肿瘤，而老年则多为分化不良及浸润性肿瘤。 5.民族及肤色 膀胱肿瘤的发病率和死亡率在不同的肤色和不同的民族，亦具差异性。美国19501985年膀胱肿瘤年平均标化发病率，白种人为17.5，其中男性为30.4，女性为8.1； 黑种人为9.9，其中男性为15.4，女性为6.0。同期死亡率，白种人为3.4，其中男性6.2，女性1.7；黑种人为3.3，其中男性
7、4.9，女性2.2。,流行病学,白种人高分级、低分期的表浅肿瘤较多，黑种人低分级、高分期的浸润性癌较多。我国部分少数民族膀胱肿瘤死亡率统计资料显示，哈萨克族最高，为0.94，回族为0.89，朝鲜族0.80，蒙古族0.63；而苗族、维吾尔族、藏族和彝族则较低。性别差异也很显著，男性为多，死亡率高的民族尤为突出，朝鲜族的性别比例达5.03，哈萨克族为4.55。 6.时间趋势 随着年代的变迁，膀胱肿瘤的流行趋势不断变化。自50年代以来，膀胱肿瘤的发病率和死亡率变化较大，美国自19501985年每年平均发病率以0.8%的速度持续增长，总增长率近5%。,流行病学,而同期死亡率则逐渐下降，总下降率约33%
8、。上海19801982年膀胱肿瘤的年平均标化发病率与19631965年相比，增长了29%。同期膀胱肿瘤的死亡率亦有所增长。王启俊(1988)统计北京市城近郊区19771983年期间膀胱癌死亡率虽有波动，但趋于平稳，并稍有降低。膀胱肿瘤发病率的增加，与工业的发展、环境变化及人类生存期延长有关，但主要还是由于诊断措施的改善，增加了确诊率；而死亡率的降低，则主要由于早期确诊率提高及治疗效果的改善。,流行病学,7.地区差异 膀胱肿瘤的流行特点，在不同国家和地区差异较大，同一国家的不同地区也存在差异。从统计资料看总的情况是工业发达的国家发病率和死亡率较高，城市高于农村。我国城市和农村膀胱癌死亡率差别亦很
9、明显，其中大城市为0.98，中等城市为0.65，小城市为0.79，农村为0.49，大城市约为农村的2倍。而性别比例则是农村大于城市。,病因,化学致癌物诱发膀胱癌已得到证实，但也有许多膀胱癌患者无化学致癌物接触史，目前较普遍的观点是： 病毒或某些化学致癌物作用于人体的原癌基因，使其激活成为癌基因。与以下因素有关： 长期接触芳香族类物质的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，膀胱肿瘤的发病率增高。1954年前有学者统计。在接触苯胺的工人中，膀胱癌的发病率较普通人群高30倍。联苯胺(benzidine)、4，4-二氨基双联苯(4，4-diaminobiphenyl)、4-氧基双联苯(4-aminobi
10、phenyl)、-萘胺(-naphthylamine)等均被认为是较肯定的外来化学性致癌物质。,病因,这些物质进入体内。经肝脏代谢后，由肾脏排泄入膀胱，再由-葡萄糖醛酸苷酶(-glucuronidase)分解成氨基萘酸，使其具有致癌作用，导致职业性膀胱癌。这类物质致癌的潜伏期较长，达20年左右。吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。近年研究显示，吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%，当吸烟停止，色氨酸水平恢复到正常。Rose和Walleace(1973)研究，在吸烟和不吸烟2组膀胱癌患者尿的化学成分中有较高的色氨酸水平，其中吸烟者呈高水平。,病因,而不吸烟者是低水平。他们还发现维生素C可
11、以减少吸烟和不吸烟者色氨酸的活性。体内色氨酸代谢异常。色氧酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如3-羟基-2-氧基苯乙酮(3-hydroxy-2-aminoacetophenone)、3-羟基-邻氧基苯甲酸(3-hydroxy-anthrenilic acid)，能直接影响到细胞的DNA和RNA合成，这些代谢产物经过肝脏代谢后排泄入膀胱，经-葡萄糖醛酸苷酶作用后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤患者的尿液中浓度明显增加。,病因,膀胱黏膜局部长期遭受刺激，如长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，可能是诱发肿瘤的因素。而腺性膀胱炎、黏膜白斑被认为是癌前病变。药物。近年来，服用药物引起膀
12、胱癌亦引起重视，如大量服用非那西汀(phenacetine)类药物，已证实可致膀胱癌。寄生虫病。在严重埃及血吸虫患者中，膀胱癌的发生率相当高。人乳头瘤病毒DNA，可能与某些调控细胞凋亡的基因DNA片段结合，干扰这些基因信息的传递、转录、复制，在多个环节上调控细胞周期而发挥其致癌作用。,病因,膀胱癌的发病还与种族和环境因素有关。,发病机制,腺癌占原发性膀胱癌2%以下，分3类： 原发性膀胱腺癌，脐尿管癌和转移性腺癌。腺癌也可发生在肠管代尿道通道，扩大膀胱等。原发性膀胱腺癌好发于膀胱底部(三角区、颈部、侧壁)，膀胱顶部。腺癌在膀胱外翻中发病率最高，肠道腺癌的组织学类型如印戒细胞癌，胶样癌，在膀胱中均
13、可发生。腺癌可能是乳头状或实体的。多数腺癌分化较差且有浸润，脐尿管癌极为罕见，多为腺癌起于膀胱外壁，且向膀胱浸润，脐尿管癌可扩散膀胱周围间隙。,发病机制,脐部可出现血性或黏液分泌物或黏液囊肿，若累及膀胱腔，尿中则可出现黏液。转移性腺癌主要来源于直肠、胃、乳房、前列腺和卵巢。,临床表现,1.临床表现 最常见的症状为肉眼血尿。其次是尿路刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛、下腹不适等；部分患者有黏液尿，黏液量不等，黏液稠厚者也可阻塞尿道而发生尿潴留，这是膀胱腺癌的特点之一。 2.起源于膀胱顶部脐尿管的腺癌，位置隐匿，多无症状，但部分患者可于下腹部触及肿块。晚期可出现浸润及转移症状。,实验室检查,尿混浊
14、、黏液量多。尿中黏液样物、坏死脱落物查肿瘤细胞，阳性率较高。,其他辅助检查,1.CT检查 肿瘤基底宽，向膀胱壁内外生长的实性肿块。 2.膀胱镜检查 原发性腺癌多见于膀胱底部，包括膀胱三角区和相邻侧壁以及膀胱顶部，也可发生于膀胱任何部位。膀胱腺癌可呈乳头样、息肉样或结节状，也可呈扁平、溃疡型。瘤组织常较软并有黏液。常见出血、坏死灶。部分病例可表现为弥漫性纤维化而致肌层肥厚，类似皮革样。 3.膀胱造影 特别是头低位摄片，不仅可以发现膀胱内的充盈缺损，还可能见到膀胱外的肿块压迹，此征象多见于脐尿管腺癌。,诊断,根据膀胱腺癌的临床表现及检查诊断一般无困难，但早期膀胱腺癌的诊断并不容易，要注意病史的特点
15、与有关的辅助检查相结合综合判断，争取早期诊断。 原发性膀胱腺癌的诊断标准： 肿瘤多发生在膀胱的侧壁和底部；常伴有腺性或囊性膀胱炎；癌与正常膀胱上皮间有移行病变；无其他原发癌。 脐尿管腺癌的诊断标准： 肿瘤位于膀胱顶部或前壁；无囊性或腺性膀胱炎；肿瘤始于脐尿管的膀胱壁内段，浸润肌层或更深，而膀胱黏膜常完整或有溃疡；肿瘤与周围或表面分界清楚，但有分支伸向膀胱间隙；有脐尿管残余发现；扪及耻骨上包块；全身无其他原发癌。,鉴别诊断,血尿为膀胱肿瘤的主要症状，膀胱肿瘤的鉴别诊断主要是血尿的鉴别诊断。 1.非特异性膀胱炎 多数为已婚女性，血尿突然发生，可伴膀胱刺激症状，尿频、尿急、尿痛。血尿往往在膀胱刺激症
16、状以后或同时出现。非特异性膀胱炎偶可见到无痛全血尿。尿中可有细菌。 2.肾结核 血尿在长期尿频以后出现，终末加重，也称终末血尿。一般尿量少，可伴低热、盗汗、消瘦、虚弱、红细胞沉降率增大。尿中有结核杆菌。,鉴别诊断,膀胱结核性肉芽肿有时可误认为是膀胱肿瘤，经活组织检查可以鉴别。 3.尿石症 一般血尿比较轻，劳动后加重，又称“劳动后血尿”。除膀胱结石外，一般没有膀胱刺激症状。尿石症血尿出现可能伴有疼痛，如上尿路结石有恶心、呕吐。 4.腺性膀胱炎 临床表现和膀胱肿瘤十分相似，一般需经膀胱镜检查和活组织检查鉴别。尿细胞学和瘤标也有助于鉴别。 5.放射性膀胱炎 盆腔脏器如子宫、卵巢、直肠、前列腺、精囊等肿瘤放疗后可引起放射性膀胱炎，一般在放射治疗同时或2年以内出现，可以有血尿、膀胱刺激症状，偶亦可见到治疗后1030年出现无痛血尿，膀胱镜检查可见黏膜放射性毛细血管扩张，有时出现溃疡和肉芽肿。,鉴别诊断,6.良性前列腺增生 前列腺增生时常引起排尿梗阻，黏膜充血，如合并膀胱结石和感染，其血尿症状酷似膀胱癌，且
