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1、肠易激综合征,主要内容,概况,肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一组包括腹痛、腹胀、以大便习惯改变为主要特征,并伴随大便性状异常,持续存在或间歇发作,而又缺乏形态学和生物化学异常改变可解释的临床症候群。近年来已被公认为一类具有特殊病理生理基础的身心疾病。 在西方国家占胃肠病门诊的50%。患者年龄多在2050岁,老年后初次发病者极少,女性多见(女:男月25:1),有家族聚集倾向。国人出现IBS症状者的比率与国外相仿。,该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常,流行病学研究,西方国家 患病率 5-24% 美国 人群 10-20% 就诊率 30 $80亿 国内
2、 北京 潘国宗 7.26 广州 陈旻湖 5.6 就诊率 22.4,近半个世纪来人们对IBS发病机制认识的基本过程,IBS的发生可能与肠道动力异常、内脏感觉异常、精神心理因素、肠道感染等多因素有关,病因及发病机制,肠道动力异常,多年来, 许多研究均证实胃肠动力变化是IBS症状发生的重要病理生理学基础。 主要具有两个特点: 第一, 广泛性, 即可涉及到全胃肠道; 第二, 高反应性, 即对各种生理和非生理刺激的动力反应过强。 正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后,与肠内容物长距离推进性运动有关。 Osullivan等报道, 正常人结肠平滑肌的基本电节律以6次/min的频率为主, 而以便秘、腹
3、痛为主的IBS者,3次/min慢波频率增加。 而其他研究则证明以腹泻为主者,则相反。 腹泻型IBS高幅收缩波明显增加,且回肠推进性蠕动的增多可使多数患者产生腹痛。放射性核素显像技术显示,腹泻型IBS口-盲肠通过时间较正常人明显增快,而便秘型相反。 胃肠动力异常除了小肠、结肠动力障碍外,还发现有些IBS患者有下食管括约肌静息压下降,收缩频率增加,胃排空速度减慢等改变,肠道动力异常,内脏感觉过敏是IBS的主要发病机制之一,特别是以腹痛为主的IBS患者,其直肠感觉过敏的程度与患者症状的严重性密切相关,但其躯体感觉则正常。 许多研究观察到IBS患者痛阈降低,对胃肠道充盈扩张、肠肌收缩等生理现象极为敏感
4、,至少有50%60%的患者在较低的直肠扩张容积时即感腹痛。 大量的研究表明IBS患者的直肠对扩张刺激呈现明显的高敏感性。 国内姜敏等用水囊扩张及问卷调查的方式对IBS患者进行研究, 发现IBS患者直肠容积的初始感觉阈值和紧迫感觉阈值明显降低, 提示IBS患者可能存在内脏神经敏感性增加。但内脏高敏感性机制尚不清楚肠道是如何致敏的。,内脏感觉异常,传入性动力敏感通道,致敏的脊髓回路,神经节,反复刺激,伤害性信号传送到大脑,主要激活2条途径,一是通过脊髓丘脑束到大脑皮质,二是通过脊髓网状束到达边缘系统和额叶,后者在内脏感觉的情绪组成中起着重要作用,丘脑,导水管灰质,蓝斑,杏仁核,结肠,5-羟色胺能神
5、经,去甲肾上腺素能神经,尾状核,阿片肽神经,Motility Secretion Blood Flow Inflammation,Sight Sound Smell 躯体感觉神经,Cognition Affect,内脏感觉神经,Input,Integration,Effect,精神心理因素,Company Logo,精神病,IBS患者常有神经质、情绪激动、焦虑和抑郁等心理异常,而这些异常对胃肠道运动有明显影响。精神心理因素可概括为3种:,心理异常(如焦虑、 抑郁等),不良的环境因素,精神心理因素,慢性的应激对个体所产生的功能紊乱,会延缓疾病的恢复过程。且IBS患者对应激的反应比正常人更敏感、强
6、烈且持久。应激是机体对不良刺激或应激情景的心理和生理反应,应激性生活事件常可促使IBS症状的发生和加重。另外,心理因素还通过植物神经系统和脑肠轴影响肠道功能,脑功能显像技术可以证实IBS患者脑功能的异常变化。 对北京地区部分被普查人员进行了明尼苏达多相人格测试(MMP), 结果表明IBS患者精神心理异常的出现率明显高于普通人。 美国马里兰州有72%100%的IBS患者可诊断精神病, 抗抑郁及精神治疗后80%可获改善。 国内王伟岸等的研究发现恶性刺激可明显提高IBS患者的内脏敏感性, 而分散注意力则有相反的结果。 但也有学者认为, 在就诊的IBS患者中精神异常的发生率高, 未就诊的IBS患者与普
7、通人群精神发生率无差异。 一项以新西兰青年人群为样本的研究表明,IBS与心理异常无明显关联,肠道感染,约1/4 IBS患者的症状起自胃肠炎、肠道寄生虫感染或菌痢及炎症性肠病等直接影响胃肠功能的疾病。其发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定关系。 肠道感染及肠粘膜炎症通过以下机制能破坏肠粘膜屏障,使肠上皮通透性增高: 病原体的侵袭:某些感染肠道的病原体可直接破坏肠粘膜上皮屏障。 细菌的内毒素可使肠道通透性增高:予6周龄的白鼠腹腔注射内毒素,可使乳果糖吸收增加,乳果糖/甘露醇比值升高。 细胞因子对肠粘膜上皮屏障功能的影响:TNF-可降低人结肠上皮细胞系HT-29/B6的跨上皮阻抗,使紧密连接相
8、关蛋白ZO-1的免疫活性下降,并可使紧密连接数目减少。IFN-可降低人结肠上皮细胞系T84 单层的电阻,此作用是由于IFN-使紧密连接通透性增加所致。,肠道感染,肥大细胞的作用:在霍乱、志贺氏细菌性痢疾等急性感染性腹泻患者,其直肠粘膜固有层深层的肥大细胞数明显增多,霍乱患者小肠粘膜肥大细胞数也明显增高。寄生虫如线虫感染也可使肠粘膜肥大细胞明显增多,而肥大细胞脱颗粒释放的蛋白水解酶-2可使大鼠空肠粘膜对辣根过氧化物酶的通透性增加。 CRF(促肾上腺皮质释放因子 )的作用:予大鼠腹腔内注射CRF可使结肠粘膜短环电流(代表离子转运)、电导(代表离子的通透性)及辣根过氧化物酶从粘膜侧到浆膜侧的通透性(
9、代表大分子物质的通透性)增加。此作用可被CRF 拮抗剂a-螺旋CRF9-41、六甲铵(神经阻滞剂) 、六氮四唑硫嗯酮(肥大细胞稳定剂)所拮抗,说明CRF刺激结肠分泌和结肠通透性增加涉及烟碱机制和肥大细胞。近年来研究还发现,IBS还与小肠细菌过度生长有明显关系,小肠细菌过度生长(SIBO)及小肠细菌移位,也是肠道细菌感染的一种形式,病人多有IBS的临床表现。,肠道感染,病原体的侵袭,其他,细菌的内毒素可使 肠道通透性增高,细胞因子对肠粘膜 上皮屏障功能的影响,CRF的作用,肥大细胞的作用,肠道感染,脑肠相互作用,肠神经系统ENS脑神经系统CNS 5-HT、CCK、P物质、SS是桥梁 便秘型及腹泻
10、型空腹血浆5-HT含量均明显增高; 5-HT广泛分布于整个胃肠道,与胃肠道功能紊乱密切相关:5-HT可引起小肠蠕动增强,推进速度加快,通过回盲时间缩短,移行性综合运动增多,张力提高。5-HT能引起豚鼠回肠平滑肌收缩; 5-HT与内脏感觉过敏密切相关:(1)内脏自身受体敏感性改变;(2)脊髓背角神经元的兴奋性增加;(3)中枢对感觉的调节改变; 5-HT与精神情志改变:中枢内水平的改变可导致精神行为障碍。,细胞外网络调节,神经元细胞,免疫细胞,内分泌细胞,细胞因子, 受体, 肽, 5-HT,多数人认为IBS为神经内分泌免疫网络失调造成的,5-HT不仅是一种神经递质,而且是一种免疫调节因子,是神经内
11、分泌免疫网络中的重要一员,其他,大量研究表明,IBS的发生还与性别、胃肠激素及神经肽、遗传、环境、饮食等多种因素有关,其机制尚未完全明了 刺激性的饮食:有的食物可引起肠痉挛,使排便延迟,发生便秘。巧克力、奶制品和酒精是最常见的饮食促发因素。虽然通过控制饮食即可使症状得到较好控制。但是,食物毕竟只是IBS的一个诱发因素,而非根本病因。某些药物也会引发或加重症状。轻泻剂可引起周期性的腹泻和便秘。,诊断标准,(1)病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛,并伴有下列特点中至少2项:症状在排便后改善; 症状发生伴随排便次数改变; 症状发生伴随粪便性状改变。,(2)以下症状不是诊断所必备,但属常见
12、症状,这些症状越多越支持IBS的诊断: 排便频率异常(每天3次或每周3次); 粪便性状异常(块状/硬便或稀水样便); 粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不尽感); 黏液便; 胃肠胀气或腹部膨胀感。,(3)缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常,IBS 的特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变。2006 年,罗马委员会推出了IBS 的Rome诊断标准,具体内容为:,Rome的创新之处,对病程的要求由Rome标准的12个月缩短为6个月,并强调最近3个月症状的“活动性”(即符合诊断标准),反映了本病慢性、反复发作的特点,使器质性疾病,特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低。,将排便后症状“缓解”修改为“改善”,
13、主要是考虑到部分IBS患者的腹痛或腹部不适在排便后有减轻,但未达到完全消失,IBS患者可有排便频率和粪便性状的改变,排便费力、排便急迫感、排便不尽感,排黏液以及腹胀等,这些症状并为列入诊断标准,但属常见症状,这些症状越多越支持IBS的诊断。,强调腹痛或腹部不适与排便、排便习惯及粪便性状改变具有相关性是IBS症状最突出的特点,是IBS与其他功能性肠病和功能性腹痛的区别之处。,仅依据粪便性状这一最可靠的指标来进行疾病分型,具有一定的实用性和可操作性。同时配以Bristol粪便性状量表,使临床医生及患者一目了然,记忆深刻。,Bristol粪便性状量表,IBS与FD重叠的问题,我们的研究显示: FD组
14、重叠IBS症状为44%,IBS组重叠FD症状为31%,重叠组中有FD症状为91%,IBS症状为77%。可见FD组与IBS组患者相比,FD组更容易并发下消化道功能紊乱,而重叠组与其它二组相比,FD和IBS症状越明显或越严重,可能与胃肠道感觉过敏及神经体液有关。,FGID与重叠症,相同的病理生理或病因 脑肠轴调节异常 遗传与易感个体 胃肠道神经反射 其他因素,引起症状重叠的可能原因,FGIDS患者焦虑、抑郁状态评分,FD组与IBS组相比并发焦虑状态无明显区别,重叠组与其它二组相比并发焦虑状态明显增高,说明重叠组并发焦虑状态较其它任何单一组都要重 FD组与IBS组并发抑郁状态无明显区别,但IBS组、
15、FD组与重叠组并发抑郁状态有明显差别。 重叠组并发焦虑、抑郁状态越重,分值越高,可能与胃肠动力紊乱、内脏高敏、精神心理因素有关。,3、治疗,由于目前IBS的病因和发病机制还不明确, 因此, 治疗尚无根本性措施和公认标准。因此,IBS的治疗应遵循个体化原则,采取综合性治疗措施。包括饮食治疗,心理和行为治疗,中西医药物治疗和特殊方法(如针灸、气功等)综合治疗措施。 一般治疗,针对主要症状的药物治疗,针对主要症状的药物治疗,针对主要症状的药物治疗,阿洛司琼,直接作用于肠平滑肌,通过抑制肠粘膜感受器,消除局部粘膜的蠕动反射而减弱肠蠕动,同时可增加肠的节段性收缩,使肠内容物通过迟缓,利于肠液的再吸收,显
16、示较强的止泻作用。 第一个IBS治疗新药,用于治疗女性非便秘型IBS。盐酸阿洛司琼的商品名为Lotronex,系英国葛兰素威康(Glaxo Wellcome)公司开发的,一种阿片受体激动剂,可抑制肠环形或纵形肌收缩,减慢胃肠传导,对粪质粘稠度、排便次数和疼痛有改善作用。中枢神经副反应小。该药大剂量可导致腹胀便秘,一旦发生应立即停药。,针对主要症状的药物治疗,便秘一线药为缓泻药:乳果糖、枸橼酸镁及氢氧化镁。小肠内主要依靠流动的液体进入肠腔并发挥其软化粪便的作用,在大肠内则使结肠扩张并促进肠蠕动从而达到促进排便的作用。 常见的副作用有腹部绞痛、腹胀、恶心及腹泻。肾功能减弱时应谨慎使用含镁药物。 二线用药激性泻药如比沙可啶和番泻叶:主要是通过直接作用于肠道平滑肌,增加肠蠕动及促进肠排泄而发挥缓泻作用。副作用:引