《课件:pl2-我国下呼吸道感染性疾病与欧美国家不同的几个特点》由会员分享,可在线阅读,更多相关《课件:pl2-我国下呼吸道感染性疾病与欧美国家不同的几个特点(57页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、我国下呼吸道感染与欧美不同的几个特点,刘又宁,感染性疾病随国家地区不同,临床特征特别是病原微生物分布与耐药性会有很大的差别,盲目遵照国外指南指导本国临床实践会酿成问题与祸害。近二十年来,呼吸病分会感染学组踏踏实实、一步一个脚印地做了一些具体工作,初步揭示了我国与欧美不同的几个特点。特归纳如下,供同道们参考,社区获得性肺炎(CAP),肺炎链球菌在我国同样是CAP最重要的致病细菌,但与欧美国家不同的是,我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。因此我国CAP不同于美国,不能推荐首选大环内酯类作经验性治疗,我国肺链耐药率及介导基因与欧美国家的比较,赵铁梅, 刘又宁. 中华内科杂志.2
2、004;43(5):329-332 Zhao T, Liu Y. Antimicrob Agents Chemother,2004;48:4040-1,耐药表型,基因型,N=148,肺炎链球菌在我国同样是CAP最重要的致病细菌,但与欧美国家不同的是,其对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。我国CAP不同于美国,不推荐首选大环内酯类作经验性治疗。,我国成人CAP中非典型致病原感染及混合感染的比例,双份血清法证实,与国外同样,非典型致病原中支原体与衣原体也是我国CAP重要致病源。只不过与衣原体相比,支原体感染在我国更普遍。其中10.2% 还会合并有苛养菌感染,经验性选择能同时覆盖非典型致病原
3、和常见细菌的单一或联合处方有时也是必要的,我国肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率为世界之最达69%、日本30.6% 1、法国9.8% 2 、德国3.0%3,1Morozumi M, et al. Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother, 2008, 52(1): 348-350. 2 Pereyre S, et al. First report of ma
4、crolide-resistant strains and description of a novel nucleotide sequence variation in the P1 adhesin gene in Mycoplasma pneumoniae clinical strains isolated in France over 12 years. J Clin Microbiol, 2007, 45(11): 3534-3539. 3 Dumke R, et al. Occurrence of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae s
5、trains in Germany. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6): 613-616.,Cao B, et al. High prevalence of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in China. Clin Infect Dis, 2010, 51(2): 189-194.,虽然尚没有耐药支原体肺炎、单用大环内酯会有病死率升高的报告,但
6、治疗失败中途需要更换药物的病例却很常见,因支原体的培养与体外药敏都耗时很长,临床诊断支原体肺炎大环内酯治疗效果不佳者应及时更换药物,8岁以上儿童可选用四环素类,重症成人患者也可以初始治疗就选用喹诺酮类或联合其他药物,Cao B, et al. High prevalence of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in China. Clin Infect Dis, 2010, 51(
7、2): 189-194.,与美国不同,在我国MRSA所致CAP目前截至仍很罕见。一般社区皮肤软组织MRSA感染率要远高于呼吸道。根据王辉教授的研究报告,在我国MRSA引起的皮肤软组织感染只占1%左右1。所以除个别酷似MRSA肺炎患者外,临床不建议经验性应用抗MRSA药物,1Wang Hui, et al. (2012). Characterization of Community Acquired Staphylococcus aureus Associated with Skin and Soft Tissue Infection in Beijing: High Prevalence of
8、 PVL+ ST398. PLoS ONE 7(6): e38577.,女性,15岁。于2013-1-14晚突然发热,体温最高达39.1。于安阳市第六人民医院给予静滴大环内酯、地塞米松等治疗,用药后体温降至正常。 2013-1-16夜体温骤升至41,伴寒战,意识不清,于安阳市地区医院急诊监护室给予静滴阿奇霉素+更昔洛韦(2天)、头孢哌酮舒巴坦钠(舒普深,1天)抗感染治疗,效果不佳,并出现明显胸闷、喘息。2013-1-19入我院RICU。,病例分享,血气分析(2013-1-19):PH7.411, PO2 84.4mmHg,PCO2 32.9mmHg,BE-3.2mmol/L,SO2 96.9%
9、 血常规(2013-1-19) :WBC 10.1109/L, N0.873,CRP8.62mg/dl 2013-1-19经验性给予注射用替加环素(惠氏) 50mg 静滴 1/12小时抗感染,病例分享,2013年1月19日,病例分享,1-20 痰培养:MRSA,病例分享,1-20 痰培养及药敏:MRSA,1-20 痰培养药敏:MRSA,病例分享,1-23 胸水培养:MRSA,1-29 金葡菌耐药基因检测:阳性,病例分享,1-23 胸水培养及药敏:MRSA,1-23 胸水培养药敏:MRSA,病例分享,1-28 胸部CT,病例分享,白细胞变化趋势及抗感染治疗方案,2-11始, 替考拉宁 0.4g
10、静滴 1/日,病例分享,2-21 胸部CT,50岁以上年龄组,肠杆菌属大肠杆菌(P=0.469)、肺炎克雷伯杆菌(P=0.01)感染的机会显著升高1。考虑到我国上述细菌对喹诺酮类耐药率很高(50%左右)2,ESBL产生率也很高(30%左右)3,1刘又宁, 陈民钧, 赵铁梅, 等. 中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1): 3-8. 2王进, 李家泰, 李耘. 氟喹诺酮类抗菌药物对2554株细菌的抗菌活性分析. 中国抗感染化疗杂志, 2004, 4: 14-17. 3李耘, 李家泰. ESBLs在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌中的
11、检出率及耐药情况比较. 中国抗生素杂志. 2005, 3:151-158.,此时如按经典指南经验用药,比如单用呼吸喹诺酮、甚至三代头孢联合大环内酯或呼吸喹诺酮,会导致治疗失败。可能初始治疗就需要-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂或者厄他培南,医院获得性肺炎(HAP),不同于美国,我国大型综合医院HAP首要致病细菌不是MRSA,而是非发酵菌。第一位是鲍曼不动杆菌;第二位是铜绿假单胞菌;第三位才是在美、欧国家更常见的金黄色葡萄球菌,其中MRSA占90%左右1,1刘又宁, 曹彬等.中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(10): 739-746.,不
12、同国家HAP致病菌排序对比,HAP流调结果致病菌排序,我国上述两种非发酵菌对碳青霉烯类不敏感率很高,鲍曼不动杆菌接近80%,铜绿假单胞菌接近70%,提示与欧美国家不同,此类药物在我国HAP的应用价值明显下降,铜绿假单胞菌尚对部分碳青霉烯以外的药物( -内酰胺、喹诺酮、氨基糖苷类)敏感。而不动杆菌可选择的药物已很少,只有多粘菌素(毒性大、市场上少见),含舒巴坦/-内酰胺合剂(敏感性不高)、四环素类(只有口服制剂,需联合其他药物)等可以考虑,鲍曼不动杆菌抗生素敏感性,米诺环素 多粘菌素B 庆大霉素 阿米卡星 左氧氟沙星 环丙沙星 头孢磺吡芐 头孢哌酮/舒巴坦 头孢噻肟 头孢他啶 头孢曲松 头孢吡肟
13、 哌拉西林 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 美罗培南,铜绿假单胞菌抗生素敏感性,多粘菌素B 庆大霉素 阿米卡星 左氧氟沙星 环丙沙星 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 美罗培南,MRSA抗生素敏感性,利奈唑胺 替考拉宁 万古霉素 庆大霉素 利福平 米诺环素 复方新诺明 克林霉素 阿奇霉素 红霉素 莫西沙星 左氧氟沙星 亚胺培南 厄他培南 头孢吡肟 头孢曲松 阿莫西林/克拉维酸 头孢西丁 苯唑西林,肠杆科细菌抗生素敏感性,米诺环素 庆大霉素 阿米卡星 左氧氟沙星 环丙沙星 头孢哌酮/舒巴坦 头孢噻肟 头孢他啶 头孢曲松 头孢吡肟 哌拉西林 哌拉西林/他唑
14、巴坦 亚胺培南 美罗培南,女性,100岁。既往有风湿病、慢性气管炎、肺气肿、肺结核、 右肺部肿瘤切除术(病理结果为良性)、右粗隆间骨折手术病史。2012年03月04日不慎摔倒,诊断为左股骨颈骨折,运送我院途中患者意识逐渐模糊,呼吸急促,病例分享,血气分析(2012-3-4):PH7.344, PO2 53.3mmHg,PCO2 35.8mmHg,BE- 5.9 mmol/L,SO2 88.2% WBC 12.67109/L,N 0.873 当天给予气管插管,呼吸机辅助呼吸,纤支镜检查并吸痰,管腔内见少量胃内容物及黄色粘痰 留置胃管 大静脉置管,病例分享,2012年3月4日,2012-3-11行
15、左股骨颈骨折头颈切除、滑膜清理、人工股骨头置换术 2012-3-16行气管切开术 2012-3-23始,体温37.5-38 , 3月28日出现寒战高热,体温最高达39.2 3-26:PCT:0.64ng/ml 血常规(2012-3-27):WBC 4.82 109/L,N 0.727, CRP 2.8mg/dl,病例分享,2012年3月23日,病例分享,3-25血培养:鲍曼不动杆菌;3-27血培养:鲍曼不动杆菌;3-28血培养:鲍曼不动杆菌,病例分享,3-28痰培养: 鲍曼不动杆菌,3-27深静脉导管尖端: 鲍曼不动杆菌,病例分享,血常规(2012-4-2):WBC 6.23 109/L,N
16、0.631, CRP 0.67mg/dl PCT(2012-4-1): 0.18ng/ml 2012-4-1,2012-4-3血培养() 2012-4-11更换金属管,病例分享,2012年4月12日,病例分享,替加环素用于HAP治疗的问题: 适应症 剂量 联合用药,到目前为止,我国MRSA对常用的几种抗MRSA药物,比如万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素等仍保持有较理想的敏感性。我国尚未发现真正对万古霉素耐药的MRSA。对前两种药物,用量偏低和/或没有采用负荷剂量可能是治疗效果不佳的主要原因,我国采用了包括肺炎链球菌尿抗原测定在内的多种方法,并没有发现早发(小于5天)与晚发HAP在致病原分布种类方面有差别。其原因主要与我们的病例无论早发与晚发,90天内暴露于抗生素的比率在90%以上有关。与发病时间早晚相比,抗生素应用可能是决定致病菌种类与耐药与否的更重要因素,亚太地区其他国家也有类似的情况,肺真菌病,念珠菌引起的肺真菌病在我国排第二位,有异于大多数国外文献的报告。是