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1、周围神经损伤 诊断治疗及新进展,附属第一医院骨科,概 念,周围神经损伤是常见的外伤，可以单独发生，也可与其他组织损伤合并发生。周围神经损伤后，受该神经支配区的运动，感觉和营养均将发生障碍。临床上表现为肌肉瘫痪，皮肤萎缩，感觉减退或消失。 闭合性损伤：如关节脱位或骨折，可挤压或牵拉神经；骨筋膜室综合征对神经血管的压迫；锐利骨折端刺破和切割作用致伤神经；暴力冲击钝性挫伤，石膏外固定压伤浅表神经；肢体被暴力牵拉等因素致伤神经。 开放性损伤：如锐器切割和火器伤致神经断裂；机器绞伤或撕脱伤等；这类神经损伤范围有时可达厘米，治疗困难，预后差。,显微结构,神经细胞由细胞体、树突及轴突构成。神经细胞尽管形式不
2、同，但只有一个轴突，细胞元结构亦相同。感觉、运动或交感神经细胞的神经轴突直径从1m20m不等，长度可达900mm。轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，其轴突包绕层数不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏细胞所形成，雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触，包绕轴突的雪旺氏细胞形成雪旺氏细胞鞘，其外面有一层很薄的结缔组织，称为神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神经轴突外面被以很薄的髓质。,雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用，雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心，逐渐旋转而成，电镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液物质。髓鞘中7080%为脂类，2030%为蛋白质
3、，电位的传导是跳跃式的，即跳跃过每一个郎飞氏结。结间为去极化作用。周围神经是混合神经，所测得的传导速度为综合速度，在人体，经皮肤测桡神经的传导速度为5872米/秒，腓总神经为4751米/秒。 轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有束膜（Perineurium）包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（Epineurium）。神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。,周围神经损伤的变性与再生,1.神经的变性瓦氏变性（Wallerian degeneration）,早在1850年，Waller即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变，在切
4、断神经1215天后髓鞘分解，2年后Waller作进一步研究，发现34月后神经又长入舌内，认为是神经细胞维持神经纤维的活力。 髓鞘分解不是由近端而及于远端，而是先在雪旺氏细胞的临界面开始，然后在郎飞氏结附近分解退变，整个髓鞘被吸收。剩下的雪旺氏细胞管，称为Bungner氏带（Bungners band）。,神经的变性,退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。 神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。1892年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象，最近研究证实了这一看法，而且显示整个神经细胞肿胀。 轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性。这一退变过程，在神经断
5、裂后即开始，一般在神经伤后8周左右完成。,神经的再生,一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生。神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽，而伤后710天才开始向远侧生长。如未修复神经，则在近侧形成神经瘤，远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪旺氏细胞瘤。 损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每日12mm的速度向远侧生长，当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能。终末器官及运动终板可以再生。,神经的再生,轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后46周，16周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后812周才能看到。由于再生轴突不能全部长
6、入远侧段，所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平。 雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，并可诱导生长锥的迁移方向。它还能分泌神经生长因子（NGF）、神经元营养因子（NTFS）、促神经轴突生长因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纤维连结素等20多种多肽类活性物质，诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成。,一、 病 因,1、挤压伤 2、牵拉伤 3、切割伤 4、摩擦伤 5、火器、弹片伤 6、缺血性损伤 7、药物及医源性损伤,二、临床病理变化 1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型 目前临床神经损伤程度的分类 1、神经传导功能
7、障碍 2、神经轴突断裂 3、神经断裂,三、临床表现与诊断 1、主动运动消失 2、感觉障碍 3、植物神经功能障碍 4、神经干叩击试验-tinl征 5、肌电图检查 6、神经传导速度,临床检查,1.伤部检查 检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。 2.肢体姿势 观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。,3.运动功能的检查 根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。 0级无肌肉收缩； 1级肌肉稍有收缩； 2级
8、不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度； 3级对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力； 4级对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度； 5级正常。,4.感觉功能的检查 检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。 感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度： 0级完全无感觉； 1级深痛觉存在； 2级有痛觉及部分触觉； 3级 痛觉和触觉完全； 4级痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大； 5级感觉完全正常。,5.营养改变 神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。常用的出汗试验有（1）碘淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或
9、饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为兰色。（2）茚三酮（Ninhydrin）指印试验；将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。用铅笔画出手指足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。,6.反射 根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。 7.神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区。 8.神经干叩击试验（Tinel征） 当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。,（二）电生理
10、检查 通过肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。,四、治 疗,一般处理原则： 用修复的方法治疗神经断裂。 用减压的方法解除骨折端压迫。 用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。 用锻炼的方法恢复肢体功能。,治 疗 1、闭合性损伤 2、开放性损伤 1）一期修复：伤口整洁，受伤时间短 2）延迟一期修复：指伤后13周内手术 3）二期手术：伤后一个月以上,非手术疗法,对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。
11、1.解除骨折端的压迫 骨折引起的神经损伤，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察13月后，如神经未恢复再考虑手术探查。 2.防止瘫痪肌肉过度伸展 选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。,3.保持关节动度 预防因肌肉失去平衡而发生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日多次。 4.理疗、按摩及适当电刺激 保持肌肉张力，减轻肌萎缩及纤维化。 5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能,手术治疗,神经损伤后，原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复，火器
12、伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后34周行二期修复。锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后34周为宜。但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗,3、手术方法,1）神经缝合术：适应于神经断裂.包括：神经外膜缝合术 神经束膜缝合术。 2）神经移植术； 3）神经松解术； 4）神经植入术； 5）神经移位术；,疗效评价,1.治愈：肌力，感觉恢复满意，肢体无畸形、功能良好，肌电图检查，神经传导功能恢复满意。 2.好转：神经修复满意，伤口愈合。,上肢神经损伤,一）臂丛神经损伤 臂丛的组成： C5C8、T1的前支构成,1、临床常见类型,1）
13、上干损伤：上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹； 2）中干损伤：除上述肌肉麻痹外，尚有桡神经支配之肌肉麻痹； 3）下干损伤： 前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈肌）及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现氏综合征； 4）全臂丛损伤 肩胛带以下肌肉全部麻痹，上肢感觉全部丧失，上肢各种反射丧失呈弛张性下垂。,2、治 疗 1）非手术治疗： 2）手术治疗： 手术指征 （1）观察3个恢复者手术探查 （2）晚期肌腱移位或关节融合,只有少数不完全损伤病人在个月内获得满意恢复，一般在12年内不断有进步。臂丛上部损伤时，因手的功能尚好，故治疗恢复的效果较好。臂丛下部损伤时，手的功能受累较重，恢复较差
14、。臂丛完全损伤恢复不佳。 产伤引起的臂丛伤，在早期有锁骨上区肿胀压痛和手臂活动障碍等症状。可应用支架使患侧肩部保持于外展90，屈肘90位，使神经松驰，以利恢复。每日被动活动患侧肩和肘关节数次。 在臂丛部分损伤病例，神经功能停止恢复后，行神经松解术常可获得一定进步。必要时可行神经吻合。为便于显露，有时需切断锁骨。如有神经缺损，可抬高患肩，头偏向患侧，有助于进行神经缝合，手术后用石膏固定。,在臂丛上部损伤，如肩部肌肉不恢复，可做肩关节融合术；如屈肘肌不恢复，可利用前臂肌或胸大肌行肘屈肌成形术，以改善功能。肩关节融合术宜在1415岁以后进行。 如为臂丛完全损伤且无恢复征象，损伤处又在椎间孔以内，或经
15、手术探查无法修复，可酌情考虑行上臂中段截肢术、肩关节融合术，并配带义肢。 近年来，对臂丛根性撕脱伤的治疗取得了较大进展。采用健侧颈7神经根转移、膈神经转移、颈丛运动支、付神经、肋间神经转移等方法，修复腋神经、肌皮神经、正中神经等均取得一定疗效，辅以肌肉或肌皮办移植等，使完全丧失功能的肢体重新获得了一部分功能,二）正中神经损伤,1、病因 2、临床表现 1）感觉：手掌面桡侧三个半手指、手掌相应部位感觉消失； 2）运动：前臂旋前及桡侧屈腕障碍，拇、示指屈曲障碍，拇不能对掌、外展；,3、治疗 （1）非手术治疗：单纯挫伤 （2）手术治疗：神经吻合、神经松解 （3）肌腱转位；,三）尺神经损伤,1、临床表现及诊断 感觉障碍： 手尺侧一个半手指的感觉消失 运动障碍： 环指、小指掌指关节过伸、指间关节屈曲呈爪形，拇指不能内收，四指不能外展、内收；,2、治 疗 新鲜损伤： 神经吻合； 陈旧性损伤： （1）神经松解 （2）神经再吻合,四）桡神经损伤,1、临床表现及诊断 手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍，伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障碍 桡神经肘上损伤：垂腕、垂指 桡神经肘下损伤：垂指、无垂腕,2、治疗 新鲜损伤： 神经吻合 陈旧性损伤： 1）神经松解 2）神经再吻合 3）肌腱转位,下肢神经损伤：,坐骨神经损伤 膝关节屈肌、小腿及全足瘫、大腿后外侧、小腿后侧、外侧及足感觉消失；,胫
