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1、2019/2/25,消化内科,1,肠系膜上静脉血栓形成 Superior Mesenteric Venous Thrombosis (SMVT),2019/2/25,消化内科,2,General views,Thrombosis is the formation of a clot or thrombus inside a blood vessel Injury to the vessels wall (trauma, infection, sclerotic lesion) Slowing or stagnation of blood flow past the point of injur
2、y. Hypercoagulability (genetic deficiencies or autoimmune disorders, DM, tumor).,2019/2/25,消化内科,3,Classification,2 distinct forms Venous thrombosis Deep venous thrombosis (with or without pulmonary embolism) Portal vein thrombosis (SMV, IMV) Renal vein thrombosis Hepatic vein thrombosis (Budd-Chiari
3、 syndrome) Paget-Schroetter disease (upper extremity vein) Cerebral venous sinus thrombosis Thoracic outlet syndrome (Subclavian Vein Thrombosis unrelated to trauma) Arterial thrombosis,2019/2/25,消化内科,4,2 distinct forms Venous thrombosis Arterial thrombosis Stroke (either thrombotic or embolic) Myoc
4、ardial infarction (usually coronary thrombosis due to rupture of an atherosclerotic plaque) Thoracic outlet syndrome (may precipitate arterial thrombosis as well as venous),2019/2/25,消化内科,5,肠系膜上静脉(SMV)血栓形成是指沿SMV主干的血栓形成及其蔓延，这是一种临床上较少见的急腹症。绝大部分病例仅靠剖腹探查得以明确诊断，病死率高达20%50%。 原发或继发性肠系膜上静脉血栓约占肠系膜静脉血栓95%，约占肠
5、道缺血事件中5-15%。,2019/2/25,消化内科,6,The pancreas and duodenum from behind,2019/2/25,消化内科,7,2019/2/25,消化内科,8,经胰钩突层面（CT增强扫描） 1.下腔静脉 2.右肾静脉 3.左肾静脉 4.降主动脉 5.肠系膜上静脉 6.肠系膜上动脉 7.钩突 8.胰头 9.十二指肠降部 10.降结肠 11.空肠 12.胆总管（箭头所示）,2019/2/25,消化内科,9,经肠系膜上动脉层面（CT增强扫描） 1.下腔静脉 2.左肾静脉 3.降主动脉 4.十二指肠降部 5.胰头 6.脾静脉 7.胃 8.右肾动脉 9.左肾动
6、脉 10.降结肠 11.肠系膜上动脉（箭头所示） 12.肠系膜上静脉,2019/2/25,消化内科,10,2019/2/25,消化内科,11,肝硬变或肝外压迫引起PV充血和血流郁滞； 腹腔内化脓性感染，如坏疽性阑尾炎、溃疡性结肠炎、绞窄性疝等； 高凝状态：血液异常（如真红）、口服避孕药、DM、肿瘤、肾病综合症、风湿性疾病等； 腹部外伤或手术损伤； 约1/4无明显诱因，称为原发性。,Etiology-SMVT的病因学,2019/2/25,消化内科,12,Pathophysiology - SMVT,血栓的形成与延伸：由SMV主干向远端延伸，小肠系膜静脉的血栓向SMV主干蔓延； 受累肠曲静脉回流受
7、阻时，肠管充血水肿，浆膜下先点状出血，后扩散成片；肠壁和肠系膜增厚、水肿，继之肠曲发生出血性梗死，呈暗紫色；大量血性液体从肠壁和肠系膜渗出至肠腔和腹腔；,2019/2/25,消化内科,13,当病变累及到肠系膜动脉后，其症状和体征才会比较明显，肠管的坏死将不可避免；静脉急性闭塞尚可反射性引起内脏动脉的痉挛和血栓形成，加速肠坏死的过程； 肠坏死肠出血导致低血容量和中毒性休克； 急性肾功能衰竭或成人呼吸窘迫综合。,2019/2/25,消化内科,14,Manifestations - SMVT,无特异性，诊断较困难； 中老年患者； 高凝状态情况； 外伤、手术史； 肝硬化、门静脉高压症、反复肠道感染、门
8、静脉炎或下肢静脉血栓形成病史。,2019/2/25,消化内科,15,进行性加重的腹痛和腹胀 突发、多呈绞痛，难以忍受； 以全腹痛为主，部位无固定性； 腹膜刺激症状 有压痛及反跳痛； 但腹肌紧张不甚明显，与剧烈腹痛的主诉不符； 妇女或老年人，表现为全腹软，甚至无肌卫。,2019/2/25,消化内科,16,肠梗阻症状 腹胀于腹痛后出现； 伴有恶心、呕吐、腹泻、血水样便（比SMA栓塞常见）； 血供障碍肠麻痹； 明显者全腹可膨隆； 病程后期肠鸣音减弱甚至消失。,2019/2/25,消化内科,17,X线透视、平片：肠蠕动消失，受累小肠扩张充气，伴有气液平面； 小肠镜、结肠镜； CT、CTAP、磁共振；
9、血管造影； 腹腔穿刺可见血性腹水； 部分需剖腹探查证实。,2019/2/25,消化内科,18,2019/2/25,消化内科,19,CT scan of abdomen showing (1) hepatic vein thrombosis and (2) superior mesenteric vein thrombosis forming (3) portal vein thrombosis.,2019/2/25,消化内科,20,图1 平扫，见SMV增粗，腔内呈较高软组织密度(箭号)，小肠壁增厚，呈均匀较低密度,黏膜增厚，相对高密度(箭头) 图2 增强，见肝右门静脉内血栓形成的增强缺损,静脉
10、旁示海绵样变的代偿血管(箭号)。肝右前间隙与脾外侧间隙内少量腹腔积液(箭头) 图3 增强CT扫描,胰腺体部水平，示血栓形成增粗的肠系膜上静脉(箭号)，缺血坏死的小肠几无增强(箭头)，肠系膜上动脉正常增强(空箭号) 图4、图5 经肠系膜上静脉的冠状多平面重组(MPR)影像，示血栓形成增粗的肠系膜上静脉(箭号)及门静脉，与门静脉旁海绵样的代偿血管。坏死的小肠主要分布于第3到5组 图6 术中见坏死的小肠长约2米,与未坏死的小肠分界清楚(箭号),2019/2/25,消化内科,21,并发症 中毒性休克 急性肾功能衰竭 成人呼吸窘迫综合征,2019/2/25,消化内科,22,肠系膜上动脉栓塞 急性胰腺炎
11、过敏性紫癜 消化性溃疡穿孔 宫外孕破裂出血,Differential Diagnosis -SMVT,2019/2/25,消化内科,23,肠系膜上动脉急性、完全闭塞属急诊范畴。 病人突然起病，有剧烈的腹痛，但其程度通常不如主观感觉严重，且触痛范围广泛、定位不清；可有轻微的腹胀； 常有呕吐及肠蠕动亢进 肠鸣减弱 肠鸣消失；。可有便血，起初仅通过实验室检查才能发现，不久肉眼可见血便； 随着肠坏死，患者血压降低，然后进入休克。,2019/2/25,消化内科,24,胃肠减压； 补充血容量，TPN与肠内营养配合； 应用广谱抗生素； 应进行抗凝治疗。,Treatment -SMVT,2019/2/25,消
12、化内科,25,同时密切观察腹部体征的变化； 疑有肠坏死时，应立即剖腹探查； 将坏死肠管连同含有静脉血栓的全部系膜切除，以免血栓继续蔓延，累及其他肠管； 术后仍应继续抗凝治疗68周； 手术主要并发症：小肠瘘、短肠综合症等。,Treatment -SMVT,2019/2/25,消化内科,26,二、介入治疗：,经皮肠系膜下动脉腔内血管成形及支架置入术（percutaneous transluminal angiograph PTA）。1980年Furrer J等首先报道了采用PTA方法成功治疗肠系膜动脉狭窄的病例。效果等同于血管重建术。优点在于微创性，对病人全身影响小，术后恢复快，麻醉风险很小。,2
13、019/2/25,消化内科,27,介入治疗与传统手术方法的比较,与传统的手术方法对比而言，血管腔内介入治疗的技术成功率高，早中期效果与手术相当，而并发症发生率很低，术后8小时即可下地活动，术后23天即可出院，这对于高龄且有多种并发疾病的患者，其治疗的安全性较开腹血管重建手术具有无可比拟的优势。 利弊权衡！,2019/2/25,消化内科,28,介入操作前后的药物治疗,造影前3天给予阿司匹林300 mg/天，并给予胃粘膜保护剂，连服3 天。 支架置入后予阿司匹林0.1/d，氯吡格雷75 mg/d，共一个月，一月后改为阿司匹林100 mg/d，或氯吡格雷75 mg，至少半年。,BJCY Hosp.,
14、2019/2/25,消化内科,29,介入操作入路、导丝选择,一般通过股动脉入路，使用0.035英寸的导丝，因为所需要的球囊和支架的大小为68mm。有的病例选用0.014或0.018英寸的导丝更合适。 对于起始部锐角明显，特别是在体重明显下降的病人中，经肱动脉途径可能更适宜。,2019/2/25,消化内科,30,介入操作导丝通过狭窄部位,选择进入肠系膜上动脉并通过狭窄部是介入治疗关键所在。只要动脉未完全闭塞，选用合适的导管、导丝以及Guiding导管送至病变部位，用导丝反复进行试探，经耐心操作，仔细选择，导丝一般都能通过病变部位。,2019/2/25,消化内科,31,介入操作PTA及支架植入,对
15、于开口部有重度狭窄者，宜以直径3mm左右的小球囊先行预扩张，然后植入合适的球囊扩张式支架，根据情况，有的病例可能需要植入第二枚支架。 支架开通后，经导管向SMA内缓慢注入罂粟碱30mg，以解除可能的血管痉挛。,2019/2/25,消化内科,32,介入操作PTA及支架植入,SMA和腹腔干同时有严重狭窄，则以治疗SMA狭窄为主，若SMA狭窄完全解除，则临床症状大多可以缓解。 研究表明，腹腔干短而细，支架放置有一定困难；另外由于腹腔干起始部受中弓韧带压迫的机率较大，不易扩张，植入支架后由于动脉弹性回缩易使支架受压，甚至塌陷，或刺激内膜增生导致术后再狭窄的机率增高。因此我们不建议同时行SMA及腹腔动脉
16、支架植入。,2019/2/25,消化内科,33,介入操作支架选择及植入,大多采用球囊扩张式支架，其具有定位准确，支架扩张释放时稳定性好等优点，较适合于SMA开口部位病变。 在操作中，我们发现有些动脉狭窄部位组织比较坚韧，因此支架长轴中点应置于狭窄最严重处，否则可能发生支架的前跳及后缩，甚至有后缩突出或掉入腹主动脉发生意外的可能。,2019/2/25,消化内科,34,支架介入后观察,应密切观察患者的全身状况、腹部症状和体征，如腹痛无缓解或缓解后又加重，则警惕是否已出现肠缺血坏死，如出现腹膜炎体征，则须及时行剖腹探查术，以免延误病情，危及生命。,2019/2/25,消化内科,35,支架介入后的治疗,支架植入后再狭窄的发生与局部血栓形成、内膜增生及动脉硬化进展有关，术后还需应用抗栓药物抗凝祛聚治疗，如：低分子肝素、肠溶阿司匹林、波立维等。 其他治疗包括： 监测凝血功能，预防性抗炎、降脂，扩血管，糖尿病和高血压患者控制好血糖和血压，定期复查随访等。,2019/2/25,消化内科,36,支架介入的并发症,主要有动脉夹层，穿刺
