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1、运动系统与骨骼肌相关疾病,浙江大学医学院 附属邵逸夫医院神经科 胡兴越,运动系统,分类 临床症状学 解剖生理 定位诊断 上下单位瘫痪区别,神经系统损害的定位诊断 运动系统,分 类,下运动神经元 上运动神经元(锥体系统) 锥体外系统 小脑系统,神经系统损害的定位诊断 运动系统,锥体外系统,广义的锥体外系统:锥体系统以外的所有躯体运动系统 锥体外系统解剖生理不完全明了 涉及脑内不少结构 结构复杂 纤维联系广泛 狭义的锥体外系统:纹状体系统(纹状体,红核,黑质及丘脑底核-基底节),锥体外系统,调节肌张力,协调肌肉运动 维持和调整体态姿势 担负半自动的刻板动作及反射性的运动,小脑系统,解剖 小脑结构
2、传入 传出 生理 维持躯体平衡 调节肌张力 协调随意运动,临床症状学,自主运动 兴奋性 抑制性(瘫痪)上单位、下单位 不自主运动 锥体外系肌张力改变 小脑平衡、共济障碍,神经系统损害的定位诊断 运动系统,不自主运动,肌强直(rigidity) 静止性震颤(static tremor) ：节律性抖动。 舞蹈样运动(choreic movement)： 不规则、无节律、无目的、突发骤止的动作。 手足徐动症(athetosis) ：上肢远端的游走性肌张力增高或降低。 扭转痉挛(torsion spasm)： 围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主动作。,偏身投掷运动 (hemiballismus) 为
3、一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动,肢体近端重,故运动幅度大,力量强,是对侧丘脑底核损害引起。 抽动症(tic)：单个或多个肌肉的快速收缩动作,固定于一处或游走性。 抽动秽语综合症 (Gilles dela Tourette综合症):见于儿童,主要表现为面肌抽动症 , 呼吸发音的抽动症以及秽语等。 *急性肌张力障碍 *迟发性运动障碍,神经系统损害的定位诊断 运动系统,解剖生理(1),上运动神经元支配 下运动神经元的运 动功能，两者均属 于随意运动系统。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,解剖生理(3),下运动神经元 脊髓前角细胞脑神经运动核及其发出的神经轴突,它是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各
4、方面的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板。 每个前角细胞支配50200个肌纤维。每个运动神经元和它们所支配的一组同一组化类型(I型或II型)的肌纤维,称为一个运动单位,神经系统损害的定位诊断 运动系统,定位诊断(1),上运动神经元或中枢性瘫痪大脑皮质运动区或锥体束 皮质: 局限性抑制性病变单瘫(上下肢或面瘫) 刺激性病变 局限性运动癫痫 Jackson癫痫:按运动区皮质代表区排列次序进行扩散因皮质运动区呈一条长带，代表区分布如感觉。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,定位诊断(2),内囊:对侧较完全偏瘫或三偏；锥体束纤维 最集中，并紧邻丘脑
5、辐射和视辐射。 脑干:交叉性瘫痪(本侧本平面脑神经运动 核未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质 脑干束)，如中脑weber综合征脑桥 millard-gubler综合征。 脊髓:颈部 四肢瘫 胸部截瘫,定位诊断(3),下运动神经元径路的损害引起肌肉瘫痪称下运动神经元瘫痪或 周围性瘫痪,脊髓前角细胞：弛缓性瘫痪，无 感觉障碍，呈节段型。急性起病 者多见于脊髓前角灰质炎；慢性 起病者因部分未死亡前角细胞受 到病变刺激可出现肉眼刚可辨认 的肌纤维跳动, 称 肌 束 性 颤 动 (fasciculation), 或肉眼不能识 别只能在肌电图上显示的肌纤维 性颤动(fibrillation).,前根：节段型瘫
6、痪或肌痉挛，常 伴有根性疼痛和节段性型感觉障 碍，无FS或FB. 神经丛：损害常引起一个肢体的 多数周围神经的瘫痪和感觉障碍 以及植物神经功能障碍。 周围神经：瘫痪及感觉障碍的分 布同每个周围神经的支配关系一 致；多发性神经炎时出现对称性 四肢远端肌肉瘫痪和萎缩,并伴手 套-袜型感觉障碍。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,上下单位瘫区别,体征 中枢性瘫痪 周围性瘫痪 瘫痪分布 整个肢体为主 肌群为主 肌张力 增高 降低 腱反射 亢进 减弱或消失 病理反射 有 无 肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显 肌束颤动 无 可有 肌电图 NCS正常 NCS异常 无失神经损害 有失神经损害,神经系统损害的定
7、位诊断 运动系统,肌 病,定义,广义： 任何原因引起肌纤维功能不良，导致肌无力。 神经源性（上、下运动单位） 神经肌肉接头 肌肉 狭义： 指病变原发于肌肉本身,发病机制:,神经肌接头病变 肌肉病变 膜离子通道病 能量代谢病 膜内病变,临床表现,肌无力/乏力-范围和进程 肌萎缩(肌肉或神经)/皮下脂肪萎缩/消瘦 肌肥大 真性肥大/假性肥大 全身性/局限性 肌痛：精神因素？炎症性，代谢性，缺血性 肌强直,辅助检查,肌酶 肌电图 肌肉病理 基因检测,炎症/免疫性肌病,肌肉纤维间和肉纤维内炎症细胞侵润,表现为肌肉疼痛和无力 多发性肌炎 皮肌炎 包涵体肌炎 其他炎性肌病 感染性肌病,多发性肌炎 和皮肌炎
8、,定 义,多发性肌炎（Polymyositis, PM）和皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是骨骼肌非化脓性炎性肌病。 PM指皮肤无损害，如肌炎伴皮疹者称DM。 临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变 导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。,病因和发病机制,病因不明，属自身免疫性疾病。 发病机理与病毒感染、免疫异常、遗传(HLA-DR3, HLA-DR52)及肿瘤等因素有关 肌细胞内已发现微小RNA病毒样结构，用电子显微镜还发现在皮肤和肌肉血管壁与内皮细胞中，发现了类似副粘液病毒核壳体的管状包涵体 细胞介导的免疫反应对肌肉起着重要
9、作用。骨骼骨血管内有IgM、IgG、C3的沉积，特别在儿童型皮肌炎阳性率更高。 恶性肿瘤与皮肌炎的相关现象提示肿瘤可以引起肌炎，这可能是由于针对肌肉和肿瘤的共同抗原发生免疫反应的结果,流行病学,我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚 发病率为2-5/10万人，女性多见，男女之比为1:2 本病可发生在任何年龄，发病呈双峰型，在儿童514岁和成人4560岁各出现一个高峰。,临床表现-发病,本病在成人发病隐匿，儿童发病较急 急性感染可为其前驱表现或发病的病因 早期症状为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降,临床表现-肌肉,近端肌,多数无远端肌受累 对称性损害 早期可有肌肉肿胀、疼痛或压痛
10、(约25%) 晚期出现肌萎缩,临床表现-肌肉无力,肩带肌及上肢近端肌无力 骨盆带肌及大腿肌无力 颈屈肌可严重受累：平卧抬头困难，头常后仰 喉部肌肉无力造成发音困难，声哑 咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出 食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等 胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难,临床表现-皮肤损害,皮损特点： （1）眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%-80%DM患者； （2）Gottron征，皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。,临床表现-皮肤
11、损害,微暗的红斑，伴淡紫色的眶周水肿，皮损稍稍高出皮肤，表面光滑或有鳞屑,临床表现-其他器官,关节:关节痛和关节炎见于约20%的患者 消化道: 10%-30%患者出现吞咽困难，食物反流 肺: 约30%患者有肺间质改变 心脏:1/3患者病程中有心肌受累 肾脏:肾脏病变很少见 横纹肌溶解，肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭 局灶性增殖性肾小球肾炎,临床表现-其他并发,恶性肿瘤:约1/4患者，特别50岁DM发生肿瘤的多于PM 其它结缔组织病:约20%,辅助检查-肌酶,ESR半数升高 肌酶升高:绝大多数病人在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，为本病诊断的重要血清指标之一 肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛缩酶（ALD
12、）、乳酸脱氢酶（LDH）、门冬氨酸氨基转移酶(AST)。CK最敏感 诊断、疗效监测及预后的评价指标。 晚期肌萎缩后肌酶不再释放。,辅助检查-肌红蛋白测定和自身抗体,肌红蛋白测定: 在多数肌炎患者的血清中增高，有时可先于CK 自身抗体 抗核抗体(ANA)：20%-30% Jo-1抗体：是标记性抗体，阳性率为25%，合并有肺间质病变达60%,辅助检查-肌电图,肌电图:几乎所有病人肌源性损害 肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电 轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位 最大收缩时出现病理性干扰相,辅助检查-肌活检,肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞为主）浸润 肌纤
13、维变性坏死、再生，表现为肌束大小不等、纤维坏死，再生肌纤维嗜碱性，核大呈空泡，核仁明显 肌纤维萎缩以肌束周边最明显为特征,治疗,激素首选： 大剂量开始，6周左右开始见效，维持812周减量 每24周减510mg，减至30mg qod（一般1年左右） 维持量后继续用药2年以上 免疫抑制剂：硫唑嘌呤，CTX IVIG 血浆置换 合并恶性肿瘤切除肿瘤，肌炎症状可自然缓解,包涵体肌炎/肌病,可分为散发性和遗传性 散发性为炎症性 遗传性称为包涵体肌病 病理特点：肌纤维胞浆内镶边空泡,包涵体肌炎(inclusion body myositis),50岁以上男性，男女 = 31 缓慢隐匿起病，远端无力重，明显
14、股四头肌萎缩，不对称 无明显肌痛 肌酶升高不明显 对激素治疗反应差 EMG肌原性损害为主，常混合有神经原性改变 病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体 活检炎症细胞浸润,包涵体肌病,常隐遗传，基因定位17p13.1 少年起病，远端为著，极少影响股四头肌 病理没有炎细胞浸润和COX阴性纤维,其他炎性肌病,肉芽肿性肌炎：多为结节病的肌肉损害 嗜酸性肌炎，嗜酸性肌筋膜炎 非感染性局灶性肌炎 多见于股四头肌、腓肠肌 单个肿大疼痛病灶，无关节受累 自限，很少复发,感染性肌病,病毒性肌炎 流感后肌炎 流行性肌（胸）痛：科萨奇病毒B5 病毒后疲劳综合征 细菌性肌炎 真菌性肌炎 寄生虫性肌炎：囊虫病，
15、旋线毛虫病,累积性肌病,脂质沉积性肌病 糖原累积病 淀粉累积性肌病,脂质沉积性肌病,不能耐受运动和近端肌无力为主要表现 病情呈发作性或波动性，常有自发缓解 激素治疗有效，症状短期内缓解 肌肉病理证实肌纤维内脂滴明显增多,脂质沉积性肌病 生化分类,肉毒碱缺乏症：近端无力，激素或肉毒碱治疗有效 肉毒碱棕榈转移酶(CPT)缺乏症：发作性肌肉疼痛和痉挛伴肌红蛋白尿为特征，高糖中脂饮食可减少发作 乙酰辅酶A脱氢酶缺乏症：易疲劳和近端肌无力，核黄素治疗有效，肌纤维内除脂滴增多外，糖原也稍多，伴有线粒体形态异常 肌腺苷脱氨酶(MADA)缺陷 细胞色素C氧化酶(COX)缺陷,糖原累积病,活动不耐受，活动后肌肉
16、痉挛和肌红蛋白尿 Usually occurs after intense exercise 与脂质沉积性肌病的区别 Most common cause of recurrent myoglobinuria Myoglobinuria occurs after moderate exercise or prolonged fasting 与线粒体疾病的区别 Premature fatigue or breathlessness after normal activities of daily living Myalgias but no cramps,糖原累积病,根据所缺乏酶的不同分l2型。其中累及神经肌肉系统者主要为II型和V型 II型，酸性麦芽糖酶（1，4-葡萄糖苷酶，GAA）缺乏17q23 婴儿型(1岁以内发病) Pompe病 青少年型(119岁发病) Hers病 成人型(2O岁以后发病) V型，磷酸化酶缺乏（McARDLES病）11q13,
