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1、1,产后出血的诊断与防治,2,产后出血是妇产科较为常见的疾病，流血多时直接危及产妇，据国内外对孕产妇死亡的分析，一致认为产科出血（包括产后出血）、妊娠高血压综合征、妊娠合并心脏病以及产褥感染等仍为威胁产妇生命安全的四大疾病，在我国其顺序可因城乡的医疗条件不同而略不同。,3,产后大流血时，即使幸免死亡也大大削弱了产妇的抵抗力，成为产褥感染的诱因，甚至使脑垂体缺血坏死，遗留下席汉氏综合征，导致继发性闭经，垂体功能、甲状腺功能及肾上腺功能低下。因此，产科工作者应对产后出血予以足够的重视。,4,据全国孕产妇死亡原因调查协作组报道，我国1990年平均孕产妇死亡率为94.710万，按此数据推算每年约有两万
2、名孕产妇死亡。其中，49.1%死于产科出血，且主要为产后出血。,5,一 、关于产后出血的定义和发生率 胎儿娩出后小时内，阴道流血超过500ml以上者称为产后出血。这是目前国内公认的定义。关于产后失血量的标准，我国在年代定为500ml,直至年代由全妇产科学会提议以400ml作为产后出血的标准。之所以定为400ml主要有以下两点依据：,6,一是中国妇女的标准体重大致为50kg左右，按每公斤体重80ml计算全身血容量，应为4000ml,据病理生理学研究认为机体失血量达总血量的1/10时，将影响机体健康； 二是从预防为主的角度出发，更可引起产科工作者的重视，予以早期诊断和处理。,7,关于产后出血的发生
3、率根据年在济南召开的全国地区性妇产科学术会议的综合报道，我国个 省市、自治区的平均产后出血发病率为.，以西藏、青海等高原地区的发病率最高，各为.及.。,8,近年来，随着围产医学的发展，加强了对孕产妇的监护，据全国产后出血防治协作组对个省市6,000余例产妇的产后失血量作了较为精确的测定和统计，发现产后失血的发生率如按400ml计算，竟高达37.4，如按500ml计算则为12.8%,可见产后出血确是一个值得认真对待的问题。,9,二、分娩出血的生理性止血机制 胎盘剥离后子宫创面的血窦开放，表现子宫出血，但正常分娩时，子宫出血量最大限为ml，这是由于机体内存在强大的生理性止血机制。,10,、机械性止
4、血：子宫是由一对苗勒氏管吻合而成的平滑肌器官，肌纤维呈特殊的网状排列，子宫体部肥厚，收缩力特别强，子宫小动脉分支呈螺旋状，并交叉呈直角方向分布在肌纤维束之间。胎盘排出后，宫腔容积突然减小，肌纤维通过收缩和缩复，恰似绳带一样，将小动脉和开放的血窦紧紧结扎，起到了机械性止血作用，故有人称此为“生物学结扎”。,11,、机能性止血： 孕妇的血浆凝血因子较非孕时明显增加，据报道血浆中纤维蛋白原增加二倍，凝血因子增加倍，凝血因子、等约增加.倍，而纤溶活性却有所下降，总之血液处高凝低纤溶状态而处于止血。,12,胎盘剥离后有无数微血管破裂，首先血小板即粘附于破裂处，血小板一旦聚集则破坏并释放二磷酸腺苷，使血小
5、板进一步聚集形成血小板栓（白色血栓），阻塞了损伤的微血管。,13, 破坏的血小板还能释放羟色胺等活性物质，使血管收缩而起临时止血作用。 血管受损后胶原纤维暴露，并使血浆因子接触激活，进而激活了血液内凝系统。此时，子宫蜕膜还可释放凝血活酶，进而激活血液外凝系统，导致血液凝固形成血栓（红色血栓），加上子宫局部的纤溶活性受抑制,因而完成了永久性止血。,14,三、如何准确地测量产后出血量 准确地测量产后出血量还是一个尚未很好解决的问题，目前可采用的方法有以下几种： .称重法：即将所用产后的消毒敷布巾测知重量，再减去分娩前消毒敷布巾的原有重量即为失血量。按血的比重计算每增加.克相当失血ml，这种方法相当
6、准确，临床较为常用，但需注意应避免羊水流淌到消毒敷布巾上，影响准确计量。,15,、化学法：以.稀盐酸洗净布单及手套上的血迹，另将用盆接所得的血液一并倒入盛有5001000ml上述稀盐酸的容器中，充分搅拌使血块全部溶解，然后测量其总容积和血红蛋白含量，再计算出产后所失血液的血红蛋白克数相除，即可得出产后出血的总量。此法手续相当繁杂，缺少临床的实用价值。,16,、血液面积测定法：预先将浸透一定范围大小的敷布或纱布上的血液测定出来，制成固定标准，然后以这个标准来估计总失血量。此法简单易行，有临床实用价值，但是主观性较强，计量欠准确。,17,、容积法：这是目前较多采用的方法，用医用聚血盆或肾形弯盘紧贴
7、产妇阴道直接收集阴道流出的血液，再以量杯测其总失血量。此法比较简单，如能与称重法相配合，则可得出比较准确的失血量。,18,、羊水红细胞压积测定法 常用于剖宫产手术中羊水和血液混合时评估出血量，应先在负压瓶中事先放入12500u肝素，手术后测定血液和羊水混合液中HCT含量，通过以下公式计算出混合液中血量。 羊水和血液混合量其HCT 术中出血量 产前血HCT,100%,19,6、对转诊来院病例如何评估出血量，通常使用休克指数，休克指数等于脉率除以收缩压。 休克指数 丢失血量 0.5 10%15% 相当500750ml 1.0 20%30% 10001500ml 1.5 30%50% 1500250
8、0ml 2.0 50%70% 25003500ml,20,四、产后出血的常见原因 .子宫收缩乏力：约占产后出血的80%，其诱因：重症贫血、过多使用镇静剂或麻醉剂、双胎及羊水过多等使子宫肌过度扩展、子宫肌肉退行性变、子宫发育不全、子宫肌瘤、前置胎盘。,21,.胎盘滞留：胎盘完全剥离而未排出、胎盘部分剥离、胎盘粘连、部分胎盘植入、胎盘嵌顿、胎盘残留。 .软产道损伤：会阴及阴道撕裂、子宫颈裂伤。 .凝血机制障碍：弥散性血管内凝血、再生障碍性贫血及血小板减少性紫癜等血液病。,22,五、产后出血的临床表现 产后出血是以阴道流血为主要表现，失血超过800ml时常伴发休克，按出血发生的时间可分为三类： 出血
9、发生在胎儿娩出后而胎盘尚未排出之前者称为第三产程早期出血；,23,从胎盘排出起，至产后 小时为止，此间出血称胎盘排出后出血，绝大多数产后出血发生在这一阶段； 从产后小时起，至产后小时止， 有人称此阶段出血为第四产程出血，易被忽略漏诊。,24,另外，根据流血的方式又见有三种情况： 在短时间内出现大量失血，产妇可迅速发生休克； 小量出血，持续不停，初期因代偿功能正常，血压脉搏多无改变，一旦代偿失调，则可陷于严重休克甚至死亡，,25,隐性出血，子宫颈口被凝血块堵塞，血液积滞于宫腔内，常使宫底逐渐升高，体积增大，如不仔细检查，常被忽略，发现较迟者甚可陷于严重休克。,26,六、产后出血的诊断步骤 根据阴
10、道流血量确定产后出血诊断并无困难，但更为重要的是分析和寻找产后出血的原因以便采取相应抢救措施，其诊断步骤如下：,27,.第三产程早期出血即胎盘娩出前出血： 首先根据出血的时间和性状分析发生出血的原因，例如胎儿娩出后立即出血，血色鲜红涌出，应考虑软产道损伤；如为胎儿娩后稍迟出血即胎儿娩出后数分钟才出血，血色暗红，间歇排出，应考虑胎盘部分剥离；,28,设法迅速娩出胎盘，当流血量达200ml以上时，不可等待，应行徒手剥离胎盘，以排除或确定各类胎盘滞留因素。 .胎盘娩出后及第四产程出血： 首先检查娩出之胎盘，注意有无胎盘缺损或副胎盘残留；,29,检查子宫收缩情况，如发现子宫轮廓不清，软如橡皮袋，或用手
11、按摩时子宫收缩变硬，停止按摩则变软，或子宫底逐渐升高，宫腔内有积血时，均可判定为子宫收缩不良； 宫缩良好而阴道继续流血者，应自下而上检查软产道，注意有无软产道损伤； 流血多血液不凝者，应进一步做凝血功能检查，了解有凝血功能障碍。,30,七、产后出血的预测 分 分 分 分 妊高征 无 轻 中 重 宫高 32 32 35 40 刮宫 血小板 万 8万 万 2万 产前出血 无 有 产程图 正常 潜伏期 活跃期阻滞 活跃期延长 分娩方式 正常 助产 剖宫产 第三产程 10 10 15 20,31,注：分者出血机会增加 分者阳性预报率100%,32,八、产后出血的预防 预防产后出血必须自妊娠期开始，定期
12、产前检查注意孕妇的一般健康情况，凡有异常情况应及时纠正，如发现有产后出血的因素存在时，应住院分娩，具体措施如下：,33,妊娠期合并肝炎、贫血、血液病时，应及时诊治尽力改善机体情况； 有产后流血史、胎盘滞留史、双胎、羊水过多等，临产时应作好输血准备，严密观察产程；,34,必须转变产时服务模式提倡导乐式分娩，这样才能有效地解除孕妇思想顾虑，保证进食和休息，以保持充沛体力，不使产程延长； 产程中应勤解小便，勿使膀胱胀满，以免影响宫缩或阻碍胎头下降；,35,避免第二产程延长，必要时采取阴道助产手术，防止继发宫缩乏力； 分娩时胎儿娩出过程不宜太快，自胎头娩出，至整个胎体娩出，允许有分钟左右的时间，对双胎
13、分娩更应适当延长两个胎儿出生的间隔时间，一般以15分钟左右为好，以保证子宫肌纤维有正常的收缩和缩复过程；,36,有出血可能者，可在胎儿前肩娩出后，肌注催产素单位或麦角新碱.，以加强子宫收缩； 正确地处理第三产程，胎盘剥离前不可牵拉脐带或揉捏子宫，以防胎盘部分剥离； 胎盘娩出后要仔细检查胎盘及胎膜是否完整，避免残留；,37,10 手术助产时术后应常规检查软产道，发现损伤应及时缝合； 11 产后在分娩室至少观察小时，发现出血较多时应及时处理。,38,九、产后出血的治疗 补充血容量及纠正休克； 休克均伴绝对或相对血容量不足，扩充血容量是维持正常血流动力和微循环灌注的物质基础，是抗休克的基本措施。 输
14、入液体的选择取决于缺什么补什么，失血性休克应及时扩充血容量，进行成分输血。近年来发现合理地补充电解质溶液也十分重要，尤其推荐用平衡盐液如乳酸钠林格氏液，除具有补充细胞外液功效外，还有缓冲作用。,39,实践已证明伍用电解质溶液溶液治疗休克，其效果远比单纯输血或血浆为佳，可降低急性肾衰发生率，并节省血源。在补液过程中要注意合理补钠，不可输注糖多钠少溶液，否则可致脑细胞水肿，出现“低渗综合征”，表现头痛、恶心、呕吐甚至昏迷抽搐。,40,在等待输血期间，应适时补充血浆增量剂，常用药物为6%的贺斯或6%的万汶氯化钠液。两者均为羟乙基淀粉，每袋500ml，前者分子量为20万道尔顿，后者分子量为13万道尔顿
15、，属高分子量物质，属强效血浆增量剂。,41,输入6%的贺斯溶液，其增加的血浆容量相当输入量的100%，可维持扩容效果48小时；输入6%的万汶溶液，其容量扩张效应亦为输入体积的100%，可维持扩容效果46小时。每日输入最大剂量均为33ml/kg/d，以60kg体重计算，日入量相当于2000ml。每升溶液中含羟乙基淀粉60g，氯化钠9g 。,42,如何确定输入液体量 最好在中心静脉压（CMV)监测下指导输液，正常情况下CMV为612cm水柱，CMV可提示回心血量及右心功能，如CMV小于6cm水柱提示血容量不足，可快速扩容。如CMV大于15cm水柱应减慢扩容或停止扩容。临床发现早期及时扩容可节省扩容液体，一般出入相等即可，如扩容较晚除需补充累计丢失血量外，还需补充血管渗漏和毛细血管床容积扩大，继续丢失的有效血容量。,43,制止出血 1 宫缩乏力性出血 （） 改善子宫收缩缩复功能治疗子宫收
