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1、泌尿系结石 Urinary calculus,合江县人民医院外二科 齐正华,第一节,概述,第一节 概述,泌尿系结石是肾、输尿管、膀胱、尿道结石的总称,是泌尿外科的常见病，男性多于女性，约451 1901年考古发现公元前4800年古埃及木乃伊体内膀胱结石 19世纪中叶德国医生Simon首次成功实施肾切开取石治疗肾结石 1980年2月体外冲击波碎石术（ESWL）问世 此后，各种体内腔道碎石技术取得进展,尿石成分,晶体97 草酸钙、磷酸钙、胱氨酸 尿酸、磷酸铵镁,基质3 一种类似尿粘蛋白的物质 氨基己糖结合水,结石分类：,上尿路结石（肾结石、输尿管结石）,下尿路结石（膀胱结石 尿道结石）,成石机制,
2、成石物质尿饱和度,尿结晶抑制因子,尿液中外来颗粒 异质性成核,晶核形成,结晶生长,结晶聚集,结晶滞留（临床结石）,过饱和尿液中的离子 不断沉积到晶核表面,晶核或结晶相互 聚合形成晶体颗粒,结晶或聚集体通过基质 附着于肾集合管水平细胞,吸附在晶体表面的 生长点，阻止结晶的 成核、生长、和聚集,代谢异常,草酸钙结石,磷酸钙结石,胱氨酸结石,尿酸结石,特发性、代谢性、遗传性 可能系多基因遗传性疾病,特发性、代谢性、遗传性 多系常染色体显性遗传,多见于高尿酸血症患者,先天性肾小管功能紊乱 罕见的常染色体隐性遗传,局部因素,尿路感染,尿路梗阻,尿路异物,地理环境 和气候,饮食,环境因素,药物,患有本病的
3、患者饮食中应： 1.禁食含胆固醇高的动物肝脏、肾脏、脑、海虾、蛤蟹等。 2.少食含草酸、钙高的食品，如菠菜、油菜、海带、核桃甜菜、 巧克力、代乳粉、芝麻酱、腌带鱼等。 3.最好不要喝酒、浓茶、浓咖啡,饮食禁忌,结石,梗阻,感染,合并,尿液瘀滞,结晶析出和沉淀,第二节,上尿路结石 1）肾结石 2）输尿管结石,第二节 上尿路结石,临床上肾结石约占上尿路结石的35，输尿管结石约占上尿路结石的65。 左右两侧的发生率相似 双侧肾结石约占10,临床表现,疼痛,血尿,并发症症状,疼痛,程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关,肾绞痛 突发性严重疼痛 腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀
4、胱或睾丸 疼痛多呈阵发性 伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安， 恶 性、呕吐,上腹部或腰部钝痛或隐痛 大结石在肾盂、肾盏活动性小,输尿管结石引起的疼痛,输尿管绞痛,上段输尿管结石 胁腹部剧痛，并向下腹部放射,中段输尿管结石 绞痛位于中下腹部，右侧结石 易与阑尾炎相混淆,下段输尿管结石 绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射； 结石在输尿管膀胱连接处，则表现耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状,肾积水引起,腰部胀痛,血尿,疼痛伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现,一般轻微 多为镜下血尿 少数病人唯一临床表现,尿砂,少数病人可有间断排出尿砂的病史,其他症状,并发尿路感染时有发热、尿频、尿急、尿浑浊,诊
5、断,结石本身的诊断 即有无结石，结石的部位、体积、数目和形状 结石并发症的诊断 尿路感染、梗阻程度和肾功损害等 结石病因的评估,病史极有帮助 腰痛与血尿相继出现时应首先考虑 有尿砂排出史基本可确诊 了解饮食习惯、服药史、家族史、感染史 查明结石病因,实验室检查,影像学检查,实验室检查尿液检查,尿中红细胞是提示结石的重要证据,尿中白细胞出现提示存在尿路感染,结晶尿可推测结石的成分,尿细菌培养可为选用抗生素提供参考,实验室检查血液检查,钙 磷 钠 钾 氯 尿酸 肌酐 尿素氮 二氧化碳结合力 甲状旁腺激素,结石的病因 肾功情况,甲旁亢 血钙升高、血磷降低 PTH升高,肾小管酸中毒 血氯升高、血钾降低
6、 二氧化碳结合力降低,痛风 血尿酸升高,实验室检查结石成分分析,确诊结石性质的方法 制订结石预防措施和选择溶石药物的重要依据 有助于缩小结石代谢评估的范围,偏光显微镜法,红外光谱法,化学定性法,测定结石成分的 原子团和离子,直接测定结石的 化合物成分,直接鉴定结石的 晶体成分和结构,影像学检查B超,肾、输尿管结石筛选性和随诊性检查手段,特征：高回声区伴声影,可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度 可发现某些与结石相关的泌尿系疾病,KUB+IVP（正常影像）,影像学检查泌尿系平片,诊断肾、输尿管结石最基本的检查方法,90的肾、输尿管结石为X线 不透光结石，在KUB表现为高密度影,影像学检查IVU,不
7、但是上尿路结石的确诊方法， 而且是制订治疗方案的重要依据,全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度 以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素,全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度 以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素,影像学检查CT,能分辨出0.5mm的微小结石 可显示任何成分的结石 与结石有关的其他CT征象：肾或输尿管积水、肾肿大及肾周积液,治疗,清除结石 保护肾功能,去除病因 防止结石复发,目的,1、肾结石治疗方案及原则,排石疗法 溶石治疗,开放手术治疗,保守治疗（较小的结石）,取决于结石的体积,外科治疗（较大的结石）,碎石微创治疗,保守治疗,排石疗法,化学溶石
8、,不同成分结石的防治,适用于直径0.5cm的肾结石，采用多饮水、中草药、利尿剂、解痉剂、体位引流等,适用于较小的尿酸石，低 嘌呤饮食、碱化尿液、高尿酸血症者内服别嘌呤,外科治疗,体外冲击波碎石术（ESWL）,开放式手术治疗,经皮肾镜碎石术,输尿管镜取石术,ESWL,已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法（因医师经验、机器性能有差异，仍需具体情况选择）,工作原理,适应证： 直径为0.5-2.0cm的肾结石 1.5cm以下的输尿管非嵌顿结石,体外冲击波碎石（ESWL),(1)适应症： 1）一般用于面积小于500mm的结石，小于2cm的肾盂结石最适合碎石治疗。 2）肾盂结石易击碎，肾下盏结石若肾盂-大盏
9、角70者不易排出。 3）较疏松的草酸钙石、磷酸镁铵石、尿酸石较易击碎，致密的胱氨酸石难击碎；结石与肾盂粘连难以击碎和排出。,体外冲击波碎石（ESWL),（2）禁忌症： 1）全身出血性疾病；2）妊娠妇女；3）感染疾病活动期；4）结石以下尿路梗阻；5）老年体弱，全身情况差或严重内科疾病者；6）带心脏起搏器者；7）开放性手术有明显优势，如：1、双侧上尿路结石伴尿毒症2、长期梗阻致脓肾或肾无功能3、未排出结石合并肿瘤、结核者。,体外冲击波碎石（ESWL),注意事项： 1）合并慢性尿路感染需使用抗生素3-4日，在静脉滴注广谱抗生素保护下进行碎石； 2）严格参照各型碎石机规定的工作电压范围，冲击次数液电冲
10、击波少于2500-3000次，电磁冲击波少于6000次，疗程间隔7-14日，一般不宜超过3个疗程。 3）必要时插入双J管碎石。,经皮肾镜碎石术（PCNL）,主要用于治疗一些复杂性肾结石 鹿角形肾结石 多发性肾结石 胱氨酸结石,经皮肾镜碎石,经皮肾镜碎石过程,经皮肾镜碎石（PCNL),(1)适用于较大的肾结石、铸型肾结石、肾盏内多发性结石、憩室内结石、手术或ESWL后残留结石、肾盂输尿管连接部（UPJ）梗阻合并结石。 (2)经皮肾镜取石术可与体外冲击波碎石联合治疗大的鹿角形结石。,输尿管镜取石术,（1）输尿管硬镜技术与ESWL联合适用于肾盂结石。 （2）软性输尿管镜与可曲性腔内碎石器可联合治疗肾
11、盏结石。,腹腔镜肾盂切开取石,适用于简单的肾外型肾盂结石（镜腹膜后腔入路）,开放式手术治疗,开放手术,适应症： 1）复杂性肾结石占据整个肾盂，伸展至多个肾盏或全铸型结石。 2）ESWL或腔内治疗失败。 3）解剖畸形需同时实行成形手术。 4）因解剖关系不宜作ESWL或腔内操作，如过度肥胖、严重肢体挛缩、不能采取所需治疗体位、异位肾、肾旋转不良、肾移植术后。 5）兼有其他疾病需缩短疗程，避免并发症，需一次取石成功。,开放手术,术式选择： 尽可能保存肾实质，按具体情况选择：肾盂切开+弹道碎石；肾实质切开取石；结石位于高度扩张的肾盏或肾极，作肾盏或肾极切除；肾切除术只适用于肾功能严重受损的肾结石，合并
12、难治感染，而对侧肾功能良好者。 感染性肾结石手术前后使用抗生素，尽量取尽结石，根除感染，以防复发。,开放手术,注意事项： 1）施行手术或各种治疗前应向患者说明各种可选疗法的优缺点，按具体情况列举可能发生的并发症，如：出血、感染、残余结石、碎石阻塞、尿路狭窄、尿瘘、肾功能受损。需要携带肾造瘘管或双“J”管，必要时再次施行手术治疗，甚至肾切除。取得患者完全理解，自愿，将上述情况记录在手术同意书上，由患者签字认可。 2）术后使用抗生素至病情稳定。 3）出院前拍KUB或作B超检查，了解有无残余结石。作尿培养及肾功能检查。,开放手术,4）出院后定期回医院复查。 5）双肾结石、复发性结石患者宜积极找寻病因
13、，建议到有条件医院作尿石危险因素分析，制定预防方案。,2、输尿管结石治疗方案及原则,治疗原则： 1）双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧，若条件允许，可同时取出双侧结石。 2）一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。 3）双侧输尿管结石或孤立肾并输尿管结石引起急性完全性梗阻无尿时，诊断明确，全身情况允许，应及时手术，若病情严重不能手术，可试行输尿管插管，若能通过结石可留置导管引流，否则可经皮肾造瘘，待病情好转后再手术。,输尿管结石治疗方案及原则,治疗方法: 1)排石疗法：大多数直径0.5cm的输尿管结石常能自行排出，直径1cm的结石，无尿路梗阻或感染，嵌顿时间较短，可试行中西医排石疗法，但不
14、要超过4周。 2）肾绞痛治疗：输液、解痉，止痛。黄体酮、阿托品、曲马多、吲哚美辛、双氯芬酸钠。 3）ESWL 一般宜用于结石直径0.5cm，嵌顿时间超过2周，合并轻-中度积水，行原位碎石，或经输尿管镜用输尿管导管将结石退入肾盂内作ESWL。,输尿管结石治疗方案及原则,5）输尿管镜取石或碎石 首选输尿管中下段结石，输尿管上段结石可用经皮肾穿刺及输尿管镜顺行取石，也可输尿管镜直视下碎石或推回肾盂行ESWL。 6）开发手术治疗： 适应症：1.结石直径1cm，嵌顿时间较长，合并肾输尿管积水，肾功能减退； 2.结石梗阻、尿路感染重、或合并输尿管病变。,输尿管镜取石术,用作中、下段输尿管结石治疗的第一线选
15、择,各类型输尿管镜,观看影像,输尿管结石输尿管镜钬激光碎石（广医李逊教授）,输尿管结石治疗方案及原则,注意事项： 1）梗阻合并急性感染，或结石梗阻无尿，尿毒症，不宜施行取石手术者，需先于结石近侧造瘘，2-3周后控制感染，肾功能恢复正常，才施行取石手术。 2）术前作X线定位； 3）结石部位管壁病变严重或狭窄，需留置双“J”管引流。,第三节,下尿路结石 1）膀胱结石 2）尿道结石,1.膀胱结石治疗方案及原则,巨大膀胱结石,印度的克什米尔，一名65 岁的患者取出长约15cm， 宽约13cm膀胱结石。,膀胱碎石钳,膀胱结石是指人体膀胱中有结石，因结石阻塞膀胱的尿道内口，或刺激膀胱内粘膜和逼尿肌，影响尿
16、从膀胱的排泄而出现的病症。,概念：,病因：,1.膀胱继发性感染 分解尿素的细菌使PH升高，产生草酸， 钙，镁等沉淀物形成结石 2.下尿路梗阻 如尿道狭窄、先天畸形、前列腺增生等均可使小结石和尿盐结晶沉积于膀胱而形成结石，这也是现今膀胱结石在男性小儿和老年人常见的原因 3.和营养有关 主要见于小儿 4.膀胱中有异物 以异物为核心附着一些沉淀物形 成结石,症状：,膀胱结石的症状主要是尿痛、排尿中断和血尿。 白天活动时膀胱刺激症状更为明显，夜间睡眠可减轻或消失。 疼痛可为下腹部和会阴部钝痛，也可为明显疼痛，发生在排尿全过程，因活动而诱发或加重，患者常改变体位以缓解疼痛。 排尿中断，典型症状为排尿突然中断并感疼痛，伴随排尿困难和膀胱刺激症状。,辅助检查,1.实验室检查： 尿液检查：尿常规检查可有镜下血尿，有时可见较多的白细胞或结晶。尿细菌培养可助选择抗菌药物。 血液检查 2.影像学检查： X线平片 B
