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1、有创呼吸机的基础知识,胸 心脏大血管外科 陈胜红,概念,机械通气：用人工的方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，已达到增加通气量，改变气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能为目的的一系列措施。,目的,维持代谢所需的肺泡通气：肺通气 纠正低氧血症和改善氧运输：肺换气 减少呼吸功：减轻呼吸肌做功,结构,压缩机 主机 显示屏 湿化装置,呼吸机管道的连接,呼吸机的工作界面,监测模板 （病人实际情况）,报警模板 （机器、理想）,控制模板 （为病人设置）,报警静音,主屏幕,屏幕,定格,模式,高级设置,设置,手动呼吸,报警重置,报警限制,增加氧气量,抽气,事件,数据刻度盘,面板锁,报警模板,监测模板
2、,患者类型的选择,人工气道补偿（AAC）开启时，呼吸机自动计算通过气管的压力衰减，调整气道压力，以向气管远端传输符合设置的呼吸压力,常用机械通气模式,PSV,SIMV,PCV,VCV,BIPAP,容量控制通气（VCV） 以“潮气量”为目标控制气流，完成通气 压力控制通气（PCV） 以“压力”为目标控制气流，完成通气,容量控制通气和压力控制通气的主要区别,容量控制通气（Volume Control,VCV),优点： 保证病人获得足够的潮气量 可最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低氧耗 有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳,缺点： 对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。 参数设定不当，易发生通气
3、不足或通气过度； 对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗； 长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。,压力控制通气（Pressure Control,PCV),优点： 维持恒定气道压力 缺点： 对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。 对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗； 长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。,压力调节的容量控制（pressure regulated Volume control，PRVC） 呼吸机通过不断监测患者的胸肺的顺应性（压力一容量变化），计算出达到预定W所需的最低吸气压力，反馈性地自动调节吸气压力，在TV保证前
4、提下，将患者的吸气压力降低至最恰当水平。 临床应用;气道阻力增加和或肺顺应性下降明显的患者，如危重支气管哮喘, ARDS等。,辅助控制（Assisted Control,AC or A/C),它是由病人触发的控制通气。 在一个呼吸周期中，它的参数是恒定的。在控制通气中，有PCV、VCV两种控制方式，相应的，辅助控制也是基于PCV、VCV 的；即有: 压力辅助控制通气（PA-CV ） 容量辅助控制（VA-CV）,优点： 病人触发，呼吸机给予控制通气，保证了潮气量的稳定。 缺点 也是一种控制通气。,同步间歇指令通气（SIMV),在病人自主呼吸的同时，间断给予控制通气（VCV)。 控制通气按预设频率
5、、潮气量、吸气时间等供给，自主呼吸时，由呼吸机提供恒定的大流量支持。 总分钟通气量为控制MV+自主MV。 整个SIMV可分为SIMV间期和自主间期两部分。 如果病人在SIMV间期触发，呼吸机给予一控制通气； 如果病人在自主间期触发，呼吸机提供自主支持通气,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自主呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。,双相或双水平正压通气（BiPAP，Bilevel positive airway pressure,吸、呼气相的压力均可调节,P1相当于吸气压力（090cmH2O），P2相当于呼气压力；T1相当于吸气时间，T2相当于呼气时间；这两个时
6、相的压力和时间均可根据临床的需要随意调整。 临床应用：自主呼吸和控制呼吸时均可使用。一般情况下，根据临床需要，可灵活调节出多种通气方式。,压力支持（Pressure Support,PSV),这是由病人触发的自主通气模式，可用于脱机、手术后自主呼吸不完全的病人。 当病人触发呼吸机，呼吸机以预设吸气压力对病人进行通气支持。 属于压力限制通气模式。,持续气道正压通气（CPAP),在该模式下，呼吸机对病人自主呼吸提供压力支持。 压力支持水平为设定的PEEP值。 在吸气相，由于正压作用，吸气省力； 在呼吸相，压力水平即为PEEP。 呼吸频率、潮气量、吸呼比由病人自己决定。,常用的参数设置,与呼吸有关的
7、几个参数,VT的设定因人而异，目前，VT多设为810ml/kg体重，小孩 6-8 ml/kg. VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。 VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,潮气量（Tidal volume, VT）,呼吸频率 （Respiratory rate, RR）,呼吸频率一般成人设为1220次/min。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中 毒、内源性PEEP、气压伤等。 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧 血症、增加呼吸功。,分钟通气量(VE),是指每分钟的总的通气量，等于潮气量呼吸频率（VE=VTf
8、） 比如潮气量（500ml），呼吸频率（12次/分）,则分钟通气量为6000ml也就是6L。 触发灵敏度 (Trigger sensitivity) 根据病人病情决定是否需要病人触发。对于需要触发呼吸的病人，一般将触发灵敏度设置在13L/min。,吸呼比 (Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） （1）吸呼比一般选择1：1.52。 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1： 22.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1： 11.5。 （4）必要时，可应用反比通气12：1。,吸氧浓度 （Fraction of inspi
9、red oxygen, FiO2）,一般机器氧浓度从21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.50.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使PaO2大于60mmHg,如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。,注：FiO2大于80%超过2小时后的并发症： 氧中毒 肺纤维化 婴幼儿视晶体纤维化,呼气末正压 (positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。 作用 保持气道开放 减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合 防止肺泡萎陷,何为
10、最佳PEEP,使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。 最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。 逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。,PEEP范围,PEEP10cmH2O 很少引起气压伤 PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效应不再呈直线增加 PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并发症增加,PEEP调节时间,最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送 机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟 15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。 减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时,湿化问题,加温湿化,效果
11、最好，罐中水温5070摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度3035摄氏度，湿度9899%。湿化液只能用蒸馏水。 雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。 气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每2040分钟滴入0.450.9盐水2毫升，或以46滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每2030分钟滴入310滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。,根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。 调节方法： 1. PaO2过低时： （1）提高吸氧浓度 （
12、2）增加PEEP值 （3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。 2. PaO2过高时： （1）降低吸氧浓度 （2）逐渐降低PEEP值。,3. PaCO2过高时： （1）增加呼吸频率 （2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 4. PaCO2过低时： （1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将起相反作用。 （2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。,讨论？ 一个二尖瓣置换术后刚回房的患者血气分析结果显示 PaCO2 55mmHg, PaO2 85m
13、mHg，PH 7.316，BE -8.6mmol/L,HCO3-18.6mmol/L,Lac 6.8mmol/L, K+3.3mmol/L,Na+150mmol/L,Ca2+1.10mmol/L,Glu 11.6mmol/L其他正常 此时呼吸机如何调节?,正确答案：增加呼吸频率 增加潮气量 建议高频低潮,若血气分析结果示：PaCO2 35mmHg, PaO2 225mmHg，PH 7.316，BE -8.6mmol/L,HCO3-18.6mmol/L,Lac 6.8mmol/L,K+3.3mmol/L,Na+150mmol/L,Ca2+1.10mmol/L,Glu 11.6mmol/L其他正常 此时呼吸机如何调节? 应该（1）降低吸氧浓度 （2）逐渐降低PEEP值,结束语：,只有最适合患者的呼吸机应用才能 使患者更舒适，更加利于患者恢 复！,
