社区高血压监测及管理_

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1、2019/2/25,1,社区高血压监测与管理,宁医大总院综合病房 李玉梅,2019/2/25,2,中国高血压流行病学变化趋势,过去50年来，高血压患病率逐渐增加。 15岁以上人群：1959- 1980-1991-2002-2010年，高血压患病率分别为5.17.712.618.820.0%。 每年新增高血压患者1000万。 估计现患高血压2亿人。,2019/2/25,3,中国高血压患者的“三率”,我国高血压患者总体知晓率、治疗率、和控制率明显较低，分别为50%、40%、10%。 我国15组人群高血压患者“三率”的变化：,2019/2/25,4,我国高血压流行的一般规律,高血压患病率随年龄增长而

2、升高； 女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性； 从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势； 高钠、低盐膳食时我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的另一重要危险因素。,2019/2/25,5,高血压与心血管病风险,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与DBP相比，SBP与心血管风险的关系更为密切。 目前冠心病事件有上升趋势，但脑卒中仍是我国高血压人群的最主要并发症。 高血压致残、致死源于严重并发症：脑卒中偏瘫、失语等；视网膜病变失明；冠心病心绞痛、心梗、心衰，肾损害肾衰。,2019/2/25,6,高血压发病的危险因素,遗传

3、因素：父母均患高血压，子女发生率高达46%;父母中一人患高血压，子女发生率28%；父母血压正常，子女3%。60%的高血压患者有家族史。 高钠、低钾膳食：人群中，钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，钾盐摄入量与血压水平呈负相关。高脂、高蛋白质摄入也是升压因素。 超重和肥胖：血压水平与BMI呈显著正相关；腹型肥胖者容易发生高血压；高血压患者约1/3有不同程度肥胖。,2019/2/25,7,高血压发病的危险因素（续）,精神过度紧张：长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。 过量饮酒：人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。 缺乏体力活动、吸烟、血脂异常等。,2019/2/25,8,血压监

4、测目的,了解少年儿童血压水平的变化； 了解一般成年人群的血压水平：18岁以上人群 了解高血压易患人群血压水平的变化； 了解与血压有关的疾患； 了解高血压患者血压水平和降压治疗效果。,2019/2/25,9,各种测量血压方法评价,诊室血压：是临床诊断高血压和分级的标准方法和主要依据。 动态血压：不仅用于高血压的诊断、评估，还可：诊断白大衣高血压、发现隐蔽性高血压、监测顽固难治性高血压的原因、评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律。 家庭自测血压：不仅可监测长期血压变异，也可避免白大衣效应，并可了解生活常态下的血压水平，改善治疗依从性。 2010版指南重视ABPM，大力推荐家庭自测血压。,2019/

5、2/25,10,规范化测量血压条件,血压计符合标准，汞柱或电子血压计，上臂式、需认证； 使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂； 测量体位合适，测前休息、避免影响因素； 选取正确的柯氏音（第音），儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人以第音（变音）作舒张压。,2019/2/25,11,家庭自测血压（1）,诊所血压的补充； 可减少环境因素的影响，有助于排除白大衣高血压、发现隐蔽性高血压； 评价疗效、调整治疗的参考依据； 提高患者参与度与依从性。 患者及家属需接受培训。 对精神高度焦虑患者，不建议自测血压。,2019/2/25,12,家庭自测血压（2）,测定频率： 新诊断患者：连测7天，早晚各1

6、次，每次测3遍，去掉第一天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗决定作参考。 血压稳定达标者：每周固定一日早上起床后1小时、服降压药前自测血压。 血压不稳或未达标者：建议增加测血压的频率，一般早晨服药前，下午4时，晚睡前； 高血压诊断参考标准：135/85mmHg。,2019/2/25,13,动态血压相关定义（1）,用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压。可评估血压升高程度、血压昼夜节律。 需动态血压监测仪，应符合国际标准。 正常值参考标准： 24小时平均值130/80mmHg 白昼平均值135/85mmHg 夜间平均值125/75mmHg。,2019/2/25,14,动态血压相关定义

7、（2）,夜间血压下降百分率（白天平均压-夜间平均压/白天平均压X100%）。 杓型血压： 10%-20%。 非杓型血压：20% 超杓型血压: 0% 收缩压与舒张压不一致时，采用收缩压； 晨峰血压：起床后2h内的 SBP平均值-夜间睡眠时 的收缩压最低值 晨峰血压增高：35mmHg.,2019/2/25,15,高血压患者诊断性评估,确诊血压水平及其它心血管危险因素; 判断高血压的病因，明确有无继发性高血压; 寻找靶器官损害及相关临床情况。,2019/2/25,16,高血压定义,高血压：在未使用降压药的情况下，非同日测量，三次血压140/90mmHg。 原发性高血压：原因不明，占95%，需终身治疗

8、。 继发性高血压：继发于某些疾病，如原醛症、肾动脉狭窄，特异性治疗可治愈。 白大衣高血压：诊室血压高，动态血压不高（ 130/80mmHg），家庭血压不高（135/85mmHg)。 隐蔽性高血压：诊室血压不高，动态血压、家庭血压升高。,2019/2/25,17,血压水平的定义和分类,2019/2/25,18,高血压患者心血管预后的影响因素（1）,心血管危险因素 高血压（1-3级） 男性55岁，女性65岁 糖耐量受损：2hPG7.8-11；FPG6.1-6.9 血脂异常：TC5.7，LDL-C3.3,HDL-C10vmol/L.,2019/2/25,19,心血管预后的影响因素（2）,靶器官损害（

9、TOD） 左室肥厚 ：ECG、UCG。 颈动脉超声：IMT0.9mm,或动脉粥样硬化 肾功能受损： eGFR降低(107- 124umol/L 微量白蛋白尿：30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比30mg/g,2019/2/25,20,心血管预后的影响因素（3）,并存的临床疾患 脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA 心脏疾病：MI史、心绞痛、冠脉血运重建史，CHF。 肾脏疾病：DN，肾功能受损：r升高（M133umol/L,F124umol/L),蛋白尿300mg/24h。 外周血管疾病 视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿。 糖尿病：FBG7.0mmol/L,P2hBG11.1mmol/L

10、,HbA1c6.5%。,2019/2/25,21,高血压患者心血管风险水平分层,中国高血压防治指南 2005 年修订版,2019/2/25,22,高血压危险分层的意义,按危险分层，预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率 为个体化治疗提供依据，确定治疗方案 帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,2019/2/25,23,常见继发性高血压,肾实质性高血压 内分泌性高血压 肾动脉狭窄 主动脉缩窄 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） 药物性高血压,2019/2/25,24,识别继发性高血压（1）,难治性或重度高血压； 发病年龄

11、小于30岁； 血压升高伴肢体无力或麻痹，常呈周期性发作或伴自发性低血钾； 下肢血压低于上肢血压，或双上肢血压差20mmHg ；股动脉搏动减弱或不能触及。 新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明确诊断；,2019/2/25,25,识别继发性高血压（2）,阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹或易骨折； 夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳； 妊娠合并高血压。,2019/2/25,26,临床资料采集(1),病史询问 发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及心脑肾损害的表现； 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动 既往慢性病史； 家族史：高血压、糖尿病、心脑

12、血管病等。 了解家庭、工作、心理状况等。,2019/2/25,27,临床资料采集(2),体格检查 血压(特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏 身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律。,2019/2/25,28,临床资料采集(3),实验室检查基本项目 血生化（钾、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿酸、肌酐。 血常规 尿常规（尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检） 心电图,2019/2/25,29,临床资料采集(4),实验室检查推荐项目 24小时动态血压监测 超声心动图 餐后血糖（空腹血糖大于6.1时测定） 尿白蛋白定量（糖尿病患者必查） 尿蛋白定量（用于尿常规检查尿蛋白阳性者） 眼底检查 胸

13、片 脉搏波传导速度（PWV）、 踝臂血压指数（ABI).,2019/2/25,30,临床资料采集(5),选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可选: 血浆肾素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素 血、尿儿茶酚胺 动脉造影 肾和肾上腺超声 CT或MRI 呼吸睡眠监测 对有合并症的高血压患者， 进行相应的脑、心、肾功能检查。,2019/2/25,31,高血压诊断书写模式S,病例：患者，男，57岁，吸烟。发现血压高2月，最高血压158/95mmHg ,此次就诊血压145/90mmHg 。 诊断书写模式：高血压病（1级，中危）。,2019/2/25,32,利用各种渠道

14、，广泛宣传相关知识，提高人们自我保健意识及技能。树立高血压及其并发症可防、可控的信念。 倡导“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”的健康生活方式。,高血压健康教育（1）,2019/2/25,33,高血压健康教育（2）,面对公众：加强教育，改变不良生活方式，纠正高血压及心血管危险因素。 面对高危人群：控制危险因素，预防发生，做到“三早”。 面对高血压患者：定期随访，积极治疗，努力达标，预防并发症。,2019/2/25,34,识别高血压易患人群,正常高值血压者 超重、肥胖者（包括腹型肥胖） 高血压家族史（一、二级亲属） 长时间过量饮酒（每天饮白酒大于2两） 男性大于55岁，更年期后的女性 长期

15、高盐饮食（大于6g/天）,2019/2/25,35,高血压非药物干预原则,减少钠盐摄入：应采取各种措施减少钠盐摄入，增加钾盐摄入； 控制体重：控制能量摄入，增加体力活动。 不吸烟：吸烟损伤血管内皮，增加患AS风险。 限制饮酒：不提倡高血压饮酒；可少量 体育运动：每天至少30分钟的适当运动； 心理平衡：减轻心理压力,2019/2/25,36,非药物疗法内容与目标,2019/2/25,37,运动强度分级,2019/2/25,38,运动与高血压（1）,运动舒张外周血管，降低血压。 运动降压效应在运动结束10-15分钟后即出现 一次运动后降压效果可维持数小时至22小时 对血压偏高者及1级高血压有明确疗

16、效。 运动可减重、调脂、降糖。 减缓焦虑、抑郁，增加幸福感。 每周运动3-5次可有效降低血压，每周7次效果更好。,2019/2/25,39,运动与高血压（2）,活动量：如无运动禁忌、运动能力无特殊限制，其目标活动量可参考一般健康人的推荐量。 强度：中等强度，运动时达到最大心率的50-79%。 高血压病人，血压低于180/110mmHg时，可在专业人员指导下参加轻中度的有氧运动。 注意循序渐进，应以低强度、短时间运动开始，缓慢逐渐增加运动强度、延长运动时间。,2019/2/25,40,运动与高血压（3）,有氧运动 运动方式：快走、体操太极拳、八段锦、五禽戏等。 运动频率：每周5-7次。 运动时间：每天30-60分钟（连续 或累计）每次至少10分钟。 运动强度: 低、中等强度，达到最大心率的50-70%；靶心率89-111次/分；感觉“尚轻松”，至“有些费力”。,2019/2/25,41,运动与高血压（4）,注意事项： 运动前常规测血压，在开始参加运动的1-2周，每次运动结束时应马上测量血压，观察血压变化，以便调整运动方案。 每次运动开