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1、神经精神系统疾病 药物治疗,抗精神失常药 Drugs for Psychiatric Disorders,目的要求,1、掌握氯丙嗪的作用特点； 2、掌握氯丙嗪最主要的不良反应；,精神失常(psychiatric disorders) 是由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病，表现为情感、思维和行为异常,精神分裂症,躁狂症,忧郁症,焦虑症,抗精神失常药,抗精神病药物,抗躁狂药物,抗抑郁药物,抗焦虑药物,抗精神失常药发展简史,常用抗精神失常药物,抗精神病药,抗躁狂药,抗抑郁药,抗焦虑药,吩噻嗪类 氯丙嗪 *,硫杂蒽类 氯普噻吨,其它药 五氟利多,丁酰苯类 氟哌啶醇,碳酸锂 *,米帕明 * 氟西汀
2、*,苯二氮卓类,第一节 抗精神病药,主要用于治疗精神分裂症 也用于其他精神病的躁狂症状,精神分裂症 是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。 分为两型：,阳性症状为主（幻觉、妄想）,阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）,对型疗效好， 型疗效差/无效,脑内5-HT能系统功能的缺损 GABA神经元的退变 NA功能的不足 脑内DA系统功能亢进 兴奋性氨基酸系统功能低下,精神分裂症的病因学说,抗精神病药,按药理作用分 第一代抗精神病药（典型抗精神病药） 主要阻断D2受体 可产生锥体外系反应和催乳素水平升高，不良反应多。 代表药物氯丙嗪（低效价）、氟哌利多（高效价）等 以改
3、善阳性症状和控制兴奋为主 第二代抗精神病药物（非典型抗精神病药） 主要阻断5-HT2A和D2受体 较少产生锥体外系反应和催乳素升高，不良反应少 代表药物氯氮平、利培酮、奥氮平等 对阳性、阴性症状均有改善作用，更适用于首发患者、阴性症状明显、有明显情感障碍，对药物耐受性差的患者。,抗精神病药,氯丙嗪 chlorpromazine 冬眠灵 wintermine,主要阻断脑内多巴胺受体 是其抗精神病作用机理，也是长期应用产生不良反应的基础,药理作用,体内过程,临床应用,不良反应,氯丙嗪 chlorpromazine,氯丙嗪阻断的受体种类,DA受体（D2D1）：抗精神病,M-受体：抗胆碱作用 （口干、
4、便秘、排尿困难等）,H1-受体：镇静,5-HT受体：潜在的抗精神病,多巴胺能神经通路及主要功能,黑质纹状体：调控锥体外系运动功能,中脑皮层： 调节认知、思想、感觉、 理解、推理能力 中脑边缘叶：调控情绪和感情表达活动,氯丙嗪药理作用,氯丙嗪药理作用,抗精神病作用（神经安定作用）,对中枢神经系统有较强的抑制作用，称为神经安定作用,精神分裂患者服用后能迅速控制兴奋躁动症状，连续应用使之恢复理智，情绪安定、生活自理,氯丙嗪与中枢抑制药合用时，后者应适当减量,氯丙嗪药理作用,抗精神病作用（神经安定作用）,机理：主要通过阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2受体而发挥抗精神病作用,由于同时阻断黑质纹状
5、体中的DA受体，常不同程度引起锥体外系的副作用,氯丙嗪药理作用,镇吐作用,作用强，小剂量即可抑制去水吗啡引起的呕吐。但不能对抗前庭刺激引起的呕吐,机理：小剂量阻断延脑催吐化学感受区D2受体 大剂量则直接抑制呕吐中枢,氯丙嗪药理作用,对体温调节的作用,抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，机体随环境温度变化而升降,降温特点：不但降低发热者体温，还能降低正常人体温（注意与解热镇痛药比较）,氯丙嗪药理作用,阻断M-受体：作用较弱 （口干、便秘、排尿困难等副作用）,氯丙嗪药理作用,阻断结节漏斗部的D2受体,主要肾脏排泄，排泄缓慢，停药后数周仍可检测到其代谢产物,口服吸收不规则，受多因素影响,肝脏代谢
6、，,90与血浆蛋白结合，高亲脂性 易透过血脑屏障，脑内药物浓度高,吸收,分布,代谢,排泄,氯丙嗪体内过程,治疗精神病 治疗神经官能症 呕吐和顽固性呃逆 人工冬眠,氯丙嗪临床应用,氯丙嗪临床应用,治疗精神病,对急性患者效果显著，对慢性疗效差,对精神分裂症主要用于型，对 型疗效差甚至加重病情,不能根治，需长期用药甚至终生治疗,氯丙嗪临床应用,治疗神经官能症,对焦虑、紧张、不安、失眠有效（小剂量）,呕吐和顽固性呃逆,多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐,对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效， 前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕,人工冬眠,氯丙嗪临床应用,严重创伤、感染
7、性休克、高热惊厥,氯丙嗪不良反应,常见不良反应,锥体外系反应,过敏反应,中毒反应,皮疹、肝损、粒细胞减少,对症支持疗法,氯丙嗪不良反应,常见不良反应,中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、无力,M受体阻断：口干、便秘、眼压升高 受体阻断：体位性低血压,内分泌系统：乳房肿大、闭经、生长减慢,植物神经系统：,药源性精神异常,氯丙嗪不良反应,急性中毒反应,洗胃、对症处理、中枢兴奋药氯酯醒、严重者进行血透,昏睡、血压下降至休克，心肌损害。昏迷至死。,2、锥体外系反应,（1）急性肌张力升高强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难； （2）帕金森氏综合征肌张力升高，面具脸、动作迟缓、流涎、肌肉震颤； （3）静坐不能：坐立不安
8、； 用安坦对抗，但不能用左旋多巴，加重精神病的发作； （4）迟发性运动障碍：不自主刻板运动，口-舌-颊三联症（吸吮、舐舌、咀嚼）与DA受体数目上调有关停药；,?,氯丙嗪不良反应,锥体外系反应,迟发性运动障碍,又称迟发性多动症，表现为口-舌-颊三联症:吸吮、舔舌、咀嚼,以及四肢舞蹈样动作,系长期大量用药所致,停药后仍长期不消失,甚至恶化； 中枢抗胆碱药不但无效,反而使之加重.若早期发现,及时停药,可以恢复 .,DA受体数目、敏感性 突触前膜DA释放 ,1、减药、停药或改氯氮平治疗 2、停用抗胆碱药 3、对症治疗，利血平 重在预防,迟发性运动障碍,(迟发性多动症),DA受体数目、敏感性 突触前膜D
9、A释放 ,?,氯丙嗪不良反应,锥体外系反应,氯氮平治疗,吩噻嗪类抗精神病药作用比较,一、吩噻嗪类 哌嗪类,抗精神病作用和镇吐作用较氯丙嗪强(约6倍) 对急性幻觉、妄想和情感淡漠效果较好 主要不良反应为锥体外系反应，但对心、肝、肾、肺的影响很小 门诊多作首选，住 院病人也常用,奋乃静（perphenazine）,一、吩噻嗪类 哌啶类,抗精神病作用比氯丙嗪弱。 锥体外系反应比氯丙嗪弱。 适用于轻症精神病患者，门诊多喜用。,硫利达嗪 （thioridazine）,二、丁酰苯类 氟哌啶醇,选择性阻断D2受体 抗精神病和镇吐作用比氯丙嗪强（约50倍） 锥体外系反应比氯丙嗪明显 一种非镇静作用的抗精神病药
10、,氟哌啶醇（haloperidol）,又名氯丙硫蒽，商品名泰尔登 与三环类抗抑郁药结构相似，有弱抗抑郁作用 抗精神病作用比氯丙嗪弱，但镇静、抗焦虑，抗抑郁症作用较强。 锥体外系反应比氯丙嗪弱。,三、硫杂蒽类 泰尔登,氯普噻吨(chlorprothixene）,舒必利（sulpiride） 阻断DA受体 对急慢性精神分裂症疗效均较好。 镇吐作用强，无镇静作用，锥体外系反应轻。 不良反应较其它抗精神病药轻。,四、其它第一代抗精神病药,五氟利多（penfluridol） 选择性阻断中枢DA受体 长效，为目前唯一的口服长效抗精神病药， 尤适用于慢性维持治疗。,氯氮平（clozapine）苯二氮卓类，广
11、谱抗精神病药 阻断5-HT2A受体和DA2受体 作用较强，其他药物无效常能奏效。 特异性阻断中脑边缘系统D4亚型受体，而对黑质纹状体系统的D2、D3亚型受体亲和力小，故几无锥体外系反应。 主要不良反应粒细胞减少。 是目前公认的唯一治疗难治性精神分裂症的药物,第二代抗精神病药,奥氮平（clozapine) 阻断DA2受体和5-HT2受体 分子结构和氯氮平很相似。锥体外系反应弱，不引起粒细胞缺乏。 适用于典型抗精神病药物治疗无效而又对氯氮平有不良反应的患者。,第二代抗精神病药,利培酮（risperidone） 阻断DA2受体和5-HT2受体 适用于急慢性精神分裂症（由于本药剂量小，用药方便，锥体外
12、系反应及抗胆碱反应轻，病人乐于接受，目前已成为一线药物）。,药物治疗原则,1、药物选择原则 2、单一药物治疗原则 3、个体化用药原则 4、缓慢加减药物剂量和安全原则 5、换药和合并用药原则 6、全程治疗原则,药物的选用,阳性症状为主 第一代药物氯丙嗪(代表药物）、氟哌利多醇、奋 乃静 ； 也可选择第二代药物利培酮、奥氮平。 两类药物疗效相当 阴性症状为主 首选第二代，慎用 氯氮平 第二代疗效好,药物治疗分期,1、急性治疗期 4周 2、巩固治疗期 剂量原则上维持急性期的药物剂量 疗程一般3-6周 3、维持治疗期 缓慢减量，减至原固定剂量的1/3至1/2。时间不少于2-5年。,第二节 抗躁狂抑郁症
13、药,抗抑郁药 抗躁狂药,躁狂抑郁症,单相型,双相型,可能病因：与脑内单胺类功能失调有关,5-HT缺乏,NA功能亢进,NA功能不足,躁狂,抑郁,抗抑郁药,能消除抑郁症病人的情绪低落，并防止复发，却不会使正常人兴奋。 但可诱发双相情感障碍病人出现躁狂发作。,抗抑郁药,1950s年代末始应用，此前，主要电抽搐治疗抑郁症,1960s80年代末，主要应用三环类抗抑郁药（TCAs）,1970s年代出现四环类抗抑郁药,1990s年代选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）,History,抗抑郁药,非选择性单胺再摄取抑制药三环类,NA再摄取抑制药,5-HT再摄取抑制药,丙米嗪（imipramine，米帕明
14、）,多塞平（ doxepin）阿米替林（amitriptyline）,地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）,氟西汀（amitriptyline，百忧解）,三环类抗抑郁药 Tricycle antidepressants, TCAs,TCAs阻断不同的受体可能的不良反应,M受体阻断：口干、便秘、眼压升高、 排尿困难、认知功能受损 1受体阻断 ：体位性低血压、头昏、嗜睡 2受体阻断 ：对抗可乐啶的降压作用 H1受体阻断 ：镇静、体重增加,丙米嗪药理作用,中枢神经系统,抗抑郁作用,机制：抑制NA、5-HT再摄取,植物神经系统,血管系统,阻断M受体：视力模糊、口干、便秘,低血压、奎尼丁样作用
15、、心律失常（抑制心肌NA再摄取）,丙米嗪体内过程,口服吸收好，个体差异大 广泛分布于全身各组织 肝代谢，可转化为地昔帕明，半衰期长 羟化后与葡萄糖醛酸结合自尿排泄,吸收,分布,代谢,排泄,丙米嗪临床应用,治疗各种原因引起的抑郁症 内源性、更年期抑郁症效果较好,遗尿症,焦虑和恐怖症 可能与5-HT受体有关,丙米嗪不良反应,常见阿托品样作用：口干扩瞳视力模糊、便秘；乏力、肌肉震颤 从抑制转为躁狂状态,禁用：前列腺肥大、青光眼患者 （易致尿潴留、眼压升高）,药物相互作用TCAs,增强中枢抑制药的作用 对抗可乐定，胍乙啶的降压作用 与苯海索或抗精神病药合用时，会加强抗胆碱效应 与单胺氧化酶抑制药合用，
16、NA增高致血压升高等不良反应,NA再摄取抑制药,地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）,强效选择性NA摄取抑制药,轻中度抑郁症，脑内NA缺乏为主的抑郁症,三环类抗抑郁药作用比较,选择性5-HT再摄取抑制药,氟西汀（amitriptyline，百忧解）,全球处方量最大的抗抑郁药,Selective serotonin reuptake inhibitors SSRIs,氟西汀（amitriptyline，百忧解）,不良反应少而轻，较安全，抗抑郁效果与TCAs相仿或略优,禁与MAOI合用，引起5-HT综合征。,单胺氧化酶抑制药（MAOIs）,monoamine oxidase inhibitors，MAOIs,苯乙肼,吗氯贝胺,非选择性MAO抑制药,选择性MAOA抑制药,抗躁狂药（antimania drug）,抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸盐,碳酸锂（lithium carbonate）,心境稳定剂 mood st
