人感染h7n9禽流感防与治

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1、人感染H7N9禽流感 防与治,江苏省中医院 重症医学科 王 醒,第三届全国中西医结合重症医学学术年会,一、病例介绍,患者沈某，男， 76岁，因“发热伴咳嗽1周” 于2013-03-27 10:00收住我院呼吸科。,现病史： 一周前受凉后出现发热，体温最高为40，伴有畏寒寒战，咳嗽，为干咳，未予重视及特殊治疗。 2013.03.23至江苏省人民医院，查血常规未见显著异常，予以“明通治伤风”口服后无改善。 2013.03.26至我院门诊，查血常规：WBC 7.01109/L, Plt 102109/L,NE % 54.5%。胸部CT示右下肺局限性纤维化伴感染。 既往史无特殊。,病例 1,入院后治疗

2、给予莫西沙星0.4 qd ivgtt抗感染；中药注射剂痰热清40ml qd ivgtt清热化痰等；中药拟方麻杏石甘汤加减口服清肺化痰治疗。 03-29患者热势不退，仍达39，予加用舒普深3.0 q8h ivgtt加强抗感染。 03-31患者仍发热，T：38.8，咳痰带血，呼吸急促，予面罩吸氧，SpO2 91%左右，予调整抗生素为亚胺培南+伊曲康唑，并加用甲强龙40mg qd以抗炎。患者于当日13:18突发心率、血压及脉氧下降，呼之不应，神志不清，心肺复苏后转入ICU。,病例 1,入ICU时， Hr137次/分, R26次/分，SpO2 90%，Bp144/94mmHg(多巴胺维持）。初步诊断：

3、重症肺炎，予以机械通气，补液并应用血管活性药物维持循环，纠酸，维持电解质平衡，并予亚胺培南西司他丁+利奈唑胺+伏立康唑抗感染等治疗。 结合患者病情及影像学表现进展迅速，病毒感染可能性大，高度怀疑禽流感，予更昔洛韦抗病毒治疗。向上级部门汇报联系疾控中心并留取标本检查。 04-01患者肝酶、肌酐急剧升高，下午予以床边CRRT治疗。夜间接CDC电话通知，患者咽拭子检测H7N9禽流感病毒核酸阳性。 04-02日凌晨03:50患者死亡。,病例 1,体温变化情况,病例 1,病例 1,一、病例介绍,患者陆某，男，79岁，因“发热伴咳嗽1周”于2013-04-01 08:40收住我院呼吸科。,病例 2,患者1

4、周前受凉后出现发热，体温最高达40，可自行退热，伴咳嗽，干咳为主，时有寒战、畏寒，自服“日夜百服宁、头孢”效果不佳； 03-30 至当地医院查血常规：WBC：4.84109/L、N% 80.0%。胸片示：左下肺感染。给予“青霉素”治疗1天效果不佳。 03-31 至我院急诊给予“左氧氟沙星、头孢匹罗”治疗1天，仍高热。 既往于1月前患“带状疱疹”，现无特殊不适。余无特殊。,入院治疗给予莫西沙星+头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。当日夜间仍有高热，体温达38.6，伴有寒战、畏寒，干咳，呼吸窘迫，动脉血气提示PO2 50.3mmHg。查HRCT示：两肺炎症？Ca？；左侧胸腔积液。 给予面罩吸氧，给予氢化可的

5、松琥珀酸钠静滴。中医辨证为风热蕴肺，肺失宣肃、气阴两虚。治以疏风清热，清肺化痰；拟“麻杏石甘汤、千金苇茎汤”加减。 04-02 因患者高热不退，急性面容，呼吸窘迫，氧合指数下降，血气PO2 57.8mmHg。考虑重症肺炎，病情危重，于夜间转入ICU。,病例 2,入ICU后考虑人感染H7N9禽流感可能，联系CDC采集咽拭子及血样送检。治疗上给予奥司他韦口服抗病毒治疗，美罗培南+利奈唑胺+伊曲康唑抗感染，中药注射剂参麦注射液益气养阴以及平衡电解质等治疗。并予中药煎剂清热解毒，宣肺化浊治疗。 04-05 CDC电话通知确诊为人感染H7N9禽流感。调整奥司他韦加量为150mg bid加强抗病毒治疗，同

6、时给予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg配合静脉丙种球蛋白20g治疗。 04-06患者体温35.3。神志清楚，间断无创通气，呼吸稍快，未见明显喘促，无咳嗽，自主咳痰，量少，半流质饮食。心电监护示：HR:76次/分，BP:145/81mmHg,R:25次/分，SPO2:100%。病情明显改善。于当日转南京市第二人民医院（传染病医院）ICU继续治疗。,病例 2,体温变化情况,氧合变化情况,病例 2,04-04,04-05,04-02,04-03,04-01,04-01,一、病例介绍,病例 3,患者顾某，女，76岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5日”于2013-04-09 11：30收住我院呼吸科。,现病史： 5日

7、前患者受凉后出现发热，伴咳嗽，咯黄脓痰，在外院拍胸片示：左肺肺炎；查血常规：WBC：4.21012/L，N%：84.40%，予“头孢类”抗生素治疗效果不显。 04-08患者仍发热，咳嗽，痰中带有血丝，胸闷气喘，胸部隐痛。来我院门诊，查T：39.0，血常规：WBC：3.991012/L，NE%：68.20%，CRP：77mg/L，予“赖氨匹林”退热，“头孢匹罗、左氧氟沙星”抗感染治疗后，症状稍好转。 既往有“高血压病”病史7年余；有“直肠癌”病史4年，间断化疗4次；余无特殊。,入院后治疗头孢西丁抗感染，痰热清清肺化痰；中医治以疏风清热，方选“麻杏石甘汤”加减。 04-10患者发热不退，体温高达3

8、9.7，咳嗽阵作，痰中带有血丝，口干，咽痛，胸闷气喘，胸部隐痛，全身酸痛；予以氢化可的松琥珀酸钠100mg静滴，体温下降仍不明显。 查血常规：WBC 3.40109/L，N% 89.3。 胸部CT：两肺感染，两侧胸腔积液。 血气分析：PaO2 33.6mmHg。予吸氧后复查血气：PaO2 43mmHg。 经院内专家会诊考虑重症肺炎，结合病情进展迅速，病毒感染可能性大，需排除禽流感，请CDC采集咽拭子及血样送检。加用奥司他韦75mg抗病毒治疗。 04月10日下午转入ICU。,病例 3,患者入ICU后考虑患者病程进展快，高度怀疑人感染H7N9禽流感。治疗上予无创通气辅助呼吸，头孢他啶+莫西沙星抗感

9、染，奥司他韦加倍口服抗病毒治疗等。 04-11 接CDC电话通知患者确诊为人感染H7N9禽流感。抗感染治疗方案调整为亚胺培南西司他丁+万古霉素+伏立康唑，并继续予奥斯他韦抗病毒治疗。中医辨证为气虚痰闭症，拟方以补气豁痰治疗。 04-12 患者氧合水平持续恶化，予气管插管术+机械通气，并行间断反复肺复张术。 04-13 患者病情无明显改善，中午突发心跳骤停，予心肺复苏，大剂量血管活性药物维持，患者病情进一步恶化。 04-14 患者死亡。,病例 3,氧合变化情况,体温变化情况,病例 3,c,04-13,04-14,04-11,04-12,病例 3,一、病例介绍,病例 4,患者刘某，男，50岁，因“

10、发热伴头晕呕吐1周”于2013-04-08 16:10收住我院急诊病区。,患者一周前出现发热，发热以晚间为主， 体温最高38+，伴有寒战，头晕呕吐，心慌，乏力，汗多，无胸闷胸痛，无咳嗽咯痰，当地医院就诊，予抗感染治疗2天后(具体用药不详)，症状未见明显好转。 04-07于我院急诊查全胸片示：左下肺感染。血常规：WBC 5.20109/L、N 75.6%。予头孢匹罗抗感染，痰热清及生脉清热解毒、扶助正气治疗。 既往有“脑梗塞”病史3年，余无特殊。,04-08 入院时发热恶寒， T:38.2，心慌，嗜睡，头晕呕吐未作，无咳嗽咯痰，小便量可。入院体征:P:90次/分，R:26次/分，BP:88/60

11、mmHg，SpO2：90%。治疗予头孢哌酮舒巴坦+替考拉宁+莫西沙星抗感染,中医辩证风热犯肺，治以疏风清热。 04-10 患者呼吸急促，血氧饱和度持续较低，查血生化提示肝、肾、心肌等多脏器功能进行性损害，怀疑人感染H7N9禽流感，经会诊后转入ICU治疗。,病例 4,入ICU后，予无创通气、CRRT 脏器支持，并予美罗培南+伊曲康唑+利奈唑胺+奥司他韦抗感染，并予氢化可的松200mg qd治疗。同时联系CDC采集咽拭子及血样送检。 04-12 加用肠内营养液鼻饲。奥司他韦加倍加强抗病毒治疗。中药鼻饲清热化痰治疗。 04-14 患者症状明显改善，暂停CRRT治疗后，尿量达1380ml/d，调整抗生

12、素为头孢他啶+莫西沙星，继续予奥司他韦抗病毒，并予保肝、营养支持、稳定内环境等治疗。 04-15 CDC通知患者确诊为人感染H7N9禽流感，当日下午转南京市传染病医院继续治疗。 随访患者肌酐恢复正常，尿量充沛，痊愈出院。,病例 4,体温变化情况,氧合变化情况,病例 4,病例 4,04-12,04-13,04-10,04-11,04-15,04-14,二、特点分析,起病多有发热或高热； 有或无咳嗽，呼吸困难； 白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少，或血小板降低； 胸部X线、CT见致密斑片状影，后期可有双肺多发磨玻璃影和肺实变影，且进展迅速；可合并少量胸腔积液； 多有肝酶及心肌酶谱变化；

13、经抗菌药物治疗35天，病情无明显改善； 呈季节性，多发于冬春。,禽流感，全名鸟禽类流行性感冒，是由甲型流感病毒引起的动物传染病，通常只感染鸟禽类，少见情况会感染猪（H1N1）。 所有的人类流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感。禽流感病毒中，H5、H7、H9可以传染给人。 目前已发现的可感染人的禽流感病毒亚型为：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9。,禽流感病毒,根据禽流感病毒感染禽类致病性的不同，可以分为高致病性，低致病性和非致病性禽流感病毒。 目前已发现的高致病性禽流感病毒主要为H5和H7亚型的一些毒株（如H5N1）。,禽流感病毒,H7N

14、9是禽流感的一种亚型。流感病毒颗粒外腊由两型表面糖蛋白覆盖，一型血细胞凝集素（即H），一型为神经氨酸酶（即N）。,H7N9病毒，既往仅在禽类间发现，未发现过人感染的情况。该病毒的生物学特点、致病力、传播力，亦缺少依据进行分析判断。,认识H7N9病毒,截止2013-5-29，实验室确诊132例人感染H7N9禽流感患者，其中37例死亡。 WHO,三、防控方案,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版） （卫发明电20135号）,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版） （卫发明电201317号）,人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013版） （卫发明电20136号）,

15、人感染H7N9禽流感病例诊断程序 （卫发明电201315号）,国家卫生和计划生育委员会网站 ,四、确诊程序,符合H7N9临床特征 咽拭子或痰标本H7N9病毒核酸检测阳性，上报卫生主管部门 主管部门组织专家组讨论 省级以上卫生主管部门确诊发布,五、治 疗,（一）隔离治疗； （二）抗感染治疗； （三）抗病毒治疗； （四）器官保护及呼吸支持； （五）营养支持治疗； （六）激素治疗； （七）中医治疗。,总原则：早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗,（一）隔离治疗： 对临床高度可疑及确诊患者应尽早隔离治疗。 （二）抗感染治疗： 早期不明原因重症肺炎阶段，可先考虑使用广谱抗生素抗感染治疗，明确诊断后，建

16、议调整为二线抗生素或不使用抗生素治疗。 （三）抗病毒治疗： 符合人感染H7N9禽流感临床特征，应尽早应用奥司他韦药物。,治 疗,1.神经氨酸酶抑制剂： 可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir）。 临床现有经验表明：对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。 奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍 ，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。 2.离子通道M2阻滞剂： 目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药。,治 疗,（三）、抗病毒治疗,Testing has suggested the virus is susceptible to oseltamivir and zanamivir but resistant to amantadine and rimantadine, which are not rec