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1、2019/2/24,1,心血管药物 的临床应用及评价,高血压病的临床 药物治疗,2019/2/24,2,思考讨论题,目前你们所知的抗高血压药物临床应用情况如何？ 怎样治疗才是合理应用？ 每一个药物的主要特点是如何了解的？,2019/2/24,3,2019/2/24,4,一概述,高血压病是临床常见病症，其发病率较高。除少数为继发性高血压症外，绝大多数属于原发性高血压。发病原因不清，可与多种因素影响有关，如遗传、外界环境的改变、个体生活习惯等。 遗传因素：多基因遗传 体重因素: BMI=体重(kg)/身高(m2) 营养因素: 高盐、过多的饱和脂肪酸、酗酒、吸烟 精神、心理因素：白大衣效应,抗高血压
2、非药物治疗,2019/2/24,6,流行病学特点 “ 三高 ” “三低” 患病率高 知晓率低 病死率高 治疗率低 残疾率高 控制率低 高血压状态可增加心脏的后负荷，引起心肌肥厚与心力衰竭，造成小动脉内皮损伤、内膜增厚变窄，使血压进一步升高，最终导致脑、心、肾的损害，为脑卒中和冠心病等的危险因素。,欧美20% 1959年高血压发病率为5.11% 1979年高血压发病率为7.73% 1991年高血压发病率为11.88% 2002年高血压发病率为18.8% 2002年高血压绝对数： 1.6亿 2006年高血压绝对数：2亿 从南到北递增、沿海高于内地、城市高于农村 藏族、蒙古族和朝鲜族发病率高,201
3、9/2/24,7,流行病学特点,高血压患病人数高速增长,2002年，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%, 全国患病人数已超过1.6亿,中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日。,中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日。,流行病学特点,2019/2/24,10,高血压与左室肥厚,血压,LVH,室性心律失常,收缩功能不全,舒张功能不全,EF EDV LV扩张,低心输出量 综合征,EF或 EDV或 LV大小正常,LV充盈压,肺静脉淤血 呼吸困难,高血压与死因构成,心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素 200
4、4 年我国城市人口心脑血管疾病死亡率为 200/10 万人，农村为 142/10 万人，分别占死亡构成的 37%和 28%；居死亡原因首位 最近发表的我国40 岁17万人群8年（1239191人-年）随访结果表明，总死亡20033 人，总死亡率为1345.2/10万人/年 前三位死亡的原因（死亡率/10 万人/年）分别为心脏病（296.3）、恶性肿瘤（293.3）、脑血管病（276.9）。总死亡的危险因素第一位是高血压（相对危险：RR=1.48）,此后是吸烟（RR1.23）和缺乏体力活动（RR=1.20）。心脏病占总死亡的 23.1，恶性肿瘤占 22.3，脑血管病占 21.3。心脑血管病合并占
5、总死亡的 44.4%,高血压是值得关注的危险因素,高胰岛素血症,糖耐量受损,CVD 风险,2型糖尿病,胰岛素抵抗,微量白蛋白尿,高血凝度,向心性肥胖,脂代谢异常,高血压,Adapted from Rutter MK et al. Circulation. 2003;107:458-454,高血压及其并发症降低患者的生活质量,外周血管疾病, 致死率 致残率,肾脏疾病,冠心病,心衰 左室肥大,中风,高血压,National High Blood Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med. 1993;153:186208.,2
6、019/2/24,14,二高血压病治疗目标, 是否有保护心脏的作用； 是否能逆转左室肥厚； 是否能减轻动脉硬化； 是否控制其他血管危险因素； 是否减少副作用及提高生活质量,2019/2/24,15,2019/2/24,16,三抗高血压药分类,（一）血管紧张素转化酶抑制剂 卡托普利 依那普利 贝那普利 血管紧张素受体阻断药 洛沙坦 缬沙坦 （二）钙拮抗药 硝苯地平 氨氯地平 （三）受体阻断药 普萘洛尔 美托洛尔 （四）利尿药 氢氯噻嗪 呋塞米 吲哚帕胺,2019/2/24,17,（五）交感神经抑制药 1.中枢性降压药 可乐定 甲基多巴 2.神经节阻断药 美加明 3.交感神经末梢抑制药 利血平 4
7、.交感神经受体阻断药 1受体阻断药 哌唑嗪 1受体阻断药 拉贝洛尔 卡维地洛 （六）血管扩张药 肼屈嗪 硝普钠 吡那地尔米诺地尔,2019/2/24,18,四.常用代表药物 (一)血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）和 ARB,ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低心力衰竭患者发生率及死亡率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。,2019/2/24,19,ACEI与危险因素控制(一),ABCD 随机 双盲 安慰剂对照(正常血压者) 平行 依那普利 尼索地平 950人 随访5年 结果：高血压患者依那普利与尼索地平治疗血压、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死
8、及非致死性心梗发生明显低于后者。 FACET 随机 开放 平行 Fasinopril 氨氯地平 380人 随访3.5年 结果： 1.两组均有效降压；血糖、血TCHO、HDL、糖化血 红蛋白及空腹胰岛素水平无显著差异； Fasinopril 组急性心梗、脑卒中和心绞痛住院的联合终点明显低于氨氯地平组。,2019/2/24,20,ACEI与危险因素控制(二),2019/2/24,21,JNC7美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会 唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证,醛固酮拮抗剂,强制性适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防
9、中风复发,Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72,肾素-血管紧张素系统（RAS）,组织（RAS）： 心脏 血管壁 肾脏 中枢神经 肾上腺 AT1： 小动脉平滑肌收缩 肾上腺球状带分泌醛 固酮增加 去甲肾上腺素增加,2019/2/24,23,循环RAS 组织RAS 短时间作用 长期作用 15% 85%,血管收缩反应 心肌肥厚 水、钠重吸收 血管壁增生 正性变力及心律失常 肾小球内高压,2019/2/24,24,2019/2/24,25,SAVE 随机 双盲 安慰剂对照 卡托普利 2231人 随访42个月(24-60个月) 结果：卡托普利组总死亡危险降低
10、19%；心梗复发危险降低25%； 由于心梗复发的死亡降低32% AIRE 随机 双盲 安慰剂对照 平行 雷米普利 2006人 随访15个月(6个月) 结果：雷米普利组总死亡危险降低27%；猝死危险降低30%；由于心衰的死亡降低18% TRACE 安慰剂对照 Trandolapril 1749人 随访24-50个月 结果： Trandolapril 降低心血管死亡、猝死和心衰进展的危险，相对危险度分别为0.75，0.76和 0.71。,ACEI与心室重构,2019/2/24,26,RAS系统及药物阻断途径,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1
11、-8.,2019/2/24,27,激肽释放酶激肽系统,ACEI,抑 制,ACE,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B2受体,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,2019/2/24,28,1.降压机制： 通过抑制血管紧张素转换酶活性，减少的形成而发挥作用。 抑制循环中的RAAS活性，使心脏的外周阻力降低，动脉血压降低； 抑制心肌和血管平滑肌局部组织中的RAAS活性，减少对组织细胞的激活作用； 抑制缓激肽的降解，促进舒张血管的物质释放（如前列腺素、一氧化氮等），降低血压。,2019/2/
12、24,29,2.降压特点： 降压作用快而强； 可口服，短期或较长期应用均有较强的降压作用； 降压作用谱广，对肾素型及高肾素型高血压疗效佳； 能逆转心室肥厚； 副作用小，不增快心率、不引起直立性低血压； 能改善心脏功能及肾血流量，不导致水钠潴留，对糖、脂代谢无不良作用，能改善胰岛素抵抗。,2019/2/24,30,3.不良反应： 用药期间可见咳嗽、皮疹、味觉异常、高血钾等反应。这些反应是该类药物特有的反应。 剂量过大还可见低血压、严重的血管神经性水肿、蛋白尿等。,2019/2/24,31,贝那普利： 为不含巯基的强效ACEI； 在机体肝脏转变为有活性的贝那普利拉而发挥抑制血管紧张素转化酶作用；
13、作用维持时间长，5-10mg,q d; 不良反应较少，化构不含巯基。但可见干咳、头晕等。,2019/2/24,32,氯沙坦： 为血管紧张素受体AT1亚型拮抗药，阻止与受体的结合，产生松弛血管平滑肌，扩张血管；增加肾盐和水的排泄、减少血容量而降低血压作用。 口服吸收好，进食不影响其生物利用度。 适用于各型高血压患者。 不良反应较ACEI少见。,2019/2/24,33,(二) 钙拮抗药 可选择性阻断心肌、血管平滑肌细胞膜上的钙通道，阻滞外钙内流，使兴奋性降低，导致心肌收缩力降低、血管扩张。 常用的药物有二氢吡啶类 如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。主要是扩张血管（小动脉）降低外周阻力，血压降低。
14、还可扩张冠脉，增加冠脉流量，解除冠脉痉挛产生抗心肌缺血作用。 现常用药物以长效制剂为主。如硝苯地平控释剂、氨氯地平等。,2019/2/24,34,氨氯地平（amlodipine）,1、口服给药，吸收缓慢而生物利用度高；在体内维持长，于肝脏代谢后经肾脏排出。q.d. 2、 平稳降压，较少产生波动性。 3、长期应用可减少高血压的并发症的发生，对心肌肥厚有选择性抑制作用。 4、不产生干扰脂质、血糖代谢作用。,2019/2/24,35,（三）受体阻断药,受体阻断药降压安全、有效、价格便宜。大规模临床实验表明，它可减少冠心病事件发生，对心梗具有二级预防作用。单用或联合用药均可以，可与利尿剂、钙拮抗剂及A
15、CEI合用。 常用代表药有三代：普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛等,2019/2/24,36,1.降压机制有以下几方面： 改变中枢性血压调节机制产生降血压作用； 阻断心脏受体从而降低心输出量； 阻断肾脏受体减少肾素的释放量，抑制RAAS活性； 阻断突触前膜2受体，从而减少交感递质的释放,2019/2/24,37,2.临床应用： 对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效好；对心肌梗死患者、高血压伴有心绞痛者疗效更佳单用、合用。其优点为不引起体位性低血压。 从小剂量开始应用，根椐临床表现的变化随时调整剂量；注意个体差异（ 受体阻断药存在快、慢代谢类型）；不同患者选择不同药物治疗。,2019/2/24,38,3.不良反应： 应用时一般副作用为眩晕、疲倦、嗜睡等，还可见心动过缓、房室传导阻滞，诱发急性心衰或支气管哮喘。长期大剂量使用可对脂代谢产生影响，使HDL降低。,2019/2/24,39,卡维地洛 1受体和受体阻断药,特点： 外周血管阻力：降低 心输出量：不变或增加 脂质代谢 ：无作用 胰岛素敏感性：无作用 肾血流和肾小球滤过率：不变或升高,2019/
