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1、广泛性发育障碍 Pervasive Developmental Disorders,北京大学第六医院 刘靖,广泛性发育障碍（PDD),指一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要表现为人际交往和沟通模式的异常、兴趣与活动内容的局限、刻板与重复，多数患儿伴有精神发育迟滞,广泛性发育障碍,儿童孤独症(AD) Asperger综合征(ASP) Rett综合征 童年瓦解性精神障碍 PDD-NOS,孤独症谱系障碍 （Autism spectrum Disorder,ASD),具有共同特征的一组疾病 共同特征为交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式 典型孤独症不典型孤独症Asperger 综合
2、征PDD-NOS LAD-HAD-ASP 患病率1/275（JAMA,2003),儿童孤独症,Childhood autism/ Autistic disorder,奇怪的小宝,儿童孤独症,儿童孤独症是一种起病于婴幼儿时期的心理发育障碍性疾病，是广泛发育障碍中最为常见的一种 其主要临床特征为社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式 多数患儿伴有不同程度的精神发育迟滞,历 史 回 顾,1943年 Kanner 首次报道该障碍 1950-1960年代 与儿童精神分裂症相混淆 1968年 Rutter标准,1970年代 与儿童精神分裂症相区别 1980年代 广泛发育障碍的亚型 独立的疾病
3、单元 具体的标准 1990年代 广泛发育障碍归属于心理发育障碍 广泛发育障碍的亚型 诊断标准更为具体,流行病学,患病率 0.15-34/10,000 增高趋势 （5/10,00010/10,000) 性别比 男女比例为2.6-5.7:1 女性患者损害更重 （症状更重，更多伴有癫痫）,起 病 时 间,36个月以内 2/3出生后渐起病 19.1月开始关注 24.1月首次就诊 1/3经历正常发育阶段后退行起病 退行出现时间平均为24月 癫痫患病率、脑电图异常率明显高 语言发展更差,主要临床表现,社会交往障碍 交流障碍（言语和非言语） 兴趣狭窄、刻板重复的行为方式 三大类核心症状,社会交往障碍,存在质
4、的缺陷 缺乏交往兴趣 缺乏正常交往方法和技巧,社会交往障碍婴儿期,母哺乳时没有对视和微笑 抱起时不愿与人贴近或发挺 对人的声音没有兴趣 过分安静 回避目光 没有期待被抱起的姿势 不模仿大人的行为,社会交往障碍幼儿期后,回避目光 对他人言语无反应 对父母不产生依恋 缺乏交往兴趣、愿望 交往方式异常,不会根据社交情景调整自己行为 不会分享欢乐，不会寻求安慰或安慰人 不会想象性游戏等,社会交往障碍少年期后,目光对视改善 对家人友好而有感情 缺乏社会交往兴趣 缺乏社会交往技巧 难以建立友谊,交 流 障 碍,非言语交流障碍 拉着他人手走向所要物品 缺乏其他手势、姿势 不会点、摇头 表情变化较少,交 流
5、障 碍,言语交流障碍 言语理解力受损 言语发育迟缓或不发育 言语形式及内容异常 语调、语速异常，模仿言语、 刻板言语、代词误用等 言语运用能力受损,兴趣狭窄刻板重复的行为方式,兴趣狭窄、怪癖 行为方式刻板重复 刻板重复的怪异行为,其它相关症状,精神发育迟滞 3/4 患儿存在精神发育迟滞 8.9%-11.7%的MR患者患孤独症 VIQPIQ 理解分最低，积木分最高 认知发展不平衡(文字、计算、音乐） 智力低者，预后更差,其它相关症状,精神发育迟滞 器质性病因 脆性X综合征 21三体综合征 结节性硬化症 其他神经皮肤综合征 其他综合征和染色体异常,其它相关症状,注意障碍和多动 64存在注意障碍 3
6、648存在过度活动 相关症状或共病？ 磷脂谱系障碍,其它相关症状,情感不协调 感觉异常 过分关注物体的气味、味道、质地等 痛觉减退 听觉减退（1.67.9%) 听觉超敏（18）,其它相关症状,癫痫 4-42%伴有癫痫 12岁以后开始发作者66.7%，也有报道1岁前和青春期前为发作高峰 部分性发作最常见（4565.2%），也有报道46%为精神运动性发作，62%为大发作，两者可同时存在 女性孤独症患者较男性患者更易患癫痫 无癫痫组智商较有癫痫组智商明显高,其它相关症状,自伤 2443有自伤史 睡眠障碍 11存在睡眠障碍 入睡难，夜醒次数多、时间长， 睡眠少，早醒,其他相关症状,大头 17.3%存在
7、 大脑、小脑过度生长所致 部位：小脑白质，大脑灰、白质 尤其额叶,脑发育四阶段 胎儿阶段：慢于正常儿，出生时HC明 显小于正常儿 生后第一年：迅速生长阶段，HC明显 大于正常儿 24岁：生长速度减慢 儿童中期后：接近普通儿童 Early warning signal of risk for AD,其他相关症状,脑瘫 2.9%孤独症儿童伴有脑瘫 10.5脑瘫患儿伴有ASD,病 因,遗传 脑器质性因素 神经生化异常 免疫因素,遗 传 因 素,家族中语言发育迟缓史 双生子同病率 同卵 366492 异卵010 同胞患病率27,存在多种染色体异常 Angelman 综合征 15q11-13UBE3A/
8、E6-AP基因突变 分子遗传学研究 2q,7q, 10q, 13q,15q, 16p等 多基因遗传疾病,脑器质性因素,围生期损害史、脑电图异常、癫痫发作者多 sMRI示脑增大, 大脑半球及小脑增大，尾状核增大，侧脑室扩大，小脑蚓部小叶发育不良，脑干发育不良（中脑，脑桥，延髓），胼胝体、杏仁核、海马、右侧前角回减小,fMRI 尸解研究发现双侧边缘系统神经细胞体积减小、充填密度增加，普肯野细胞不同程度缺失、有时伴有神经胶质增生，新小脑颗粒细胞缺失，脑干发育异常，颞中回存在细胞学异常，海马和杏仁核存在细胞学异常,神经生化因素,血5-HT水平增高，意义不清，与遗传易感性有关？ 重复行为与5-HT1d受
9、体的敏感度呈正相关 5-HT代谢产物5-HIAA水平的增高与该症症状的严重程度有关？ 脑脊液中DA代谢产物HVA水平的增高与该症的多动及刻板行为有关？ 内啡肽水平增高与孤独、情感麻木及难以建立情感联系有关,免 疫 因 素,T淋巴细胞、辅助T细胞和B淋巴细胞数量减少 抑制-诱导T细胞缺乏 自然杀伤细胞活性降低,诊 断,详细而正确的病史资料 详细的精神检查 症状及心理发育评定 躯体和神经系统检查 辅助检查 无明确的病理变化作为诊断依据,心理发育评定,智力和发育水平的评定 社会适应能力的评定 筛查和诊断量表的评定 教育训练用量表,智力和发育水平的评定,丹佛发育筛查量表（DDST） 图片词汇测验（PP
10、VT) 绘人测验 斯坦福比奈智力量表 韦氏儿童智力量表 瑞文测验,社会适应能力的评定,儿童适应行为调查表 婴幼儿适应行为量表,筛查和诊断量表的评定,孤独症行为评定量表（ABC） 儿童孤独症评定量表（CARS） 孤独症诊断访谈量表（ADI）,教育训练用量表,教育心理量表（PEP) 早期教育训练纲领,诊 断 标 准,起病于3岁以内 以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式为主要临床表现 除外其它类型的广泛发育障碍、言语和语言技能发育障碍、精神分裂症等,症状标准 在下列1、2、3项中，至少有7条，且1项至少 有2条，2、3项至少有1条 1人际交往存在质的损害，至少2条 1）对集体游戏缺
11、乏兴趣，孤独，不能对集体的 欢乐产生共鸣 2）缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其 智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以 拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式,具体标准,3）自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应 的观察和应有的情感反应（包括对父母的存 在与否也无相应反应） 4）不会恰当地运用眼对眼的注视、以及用面部 表情、手势、姿势与他人交流 5）不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏 6）当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安 慰；对别人的身体不适或不愉快也不会表示 关心和安慰,2. 言语交流存在质的损害，主要为语言运用功 能的损害 1）口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会 用手势、模仿等
12、与他人沟通 2）语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不 会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别 人的话也缺乏反应 3）学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语、 反响式言语，应用代词混乱,4）经常重复使用与环境无关的言词或不时 发出怪声 5）有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、 维持交谈及简单应对 6）言语的声调、重音、速度、节奏等方面 异常，言语刻板 3. 兴趣狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生 活方式不变,1）兴趣兴趣局限，常专注于某种或多种模式， 如旋转的电扇、广告词等 2）活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等 3）拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出 现明显的烦躁和不安 4）过分依恋某些气
13、味、物品或玩具的一部分， 并从中得到满足 5）强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性 动作或活动,严重标准 社会交往功能受损 病程标准 通常起病于3岁以内 排除标准 排除Rett综合征、童年瓦解性精神障碍（Heller综合征）、Asperger综合征、 特定感受性语言障碍、儿童精神分裂症,不典型孤独症,起病年龄3岁以后 症状不典型,鉴别诊断,其他类型的广泛发育障碍 言语和语言发育障碍 Landau-Kleffer 综合征 听力障碍 注意缺陷与多动障碍 精神发育迟滞 精神分裂症,Asperger综合征,社会交往障碍 兴趣与活动方式的局限、重复和刻板 无明显言语和语言发育障碍 认知发育正常 运动技
14、能发育障碍，动作较笨拙,对人际关系感兴趣，喜欢交往，但不会以正确方式与人交往 喜欢交谈，但内容虚饰、粗鲁、卖弄学问或总集中在同一话题，特别好争论，用语言虐待他人 对暴力感兴趣,Rett综合征,只见于女孩 起病于7-24月 已获得的语言、社会化技能迅速丧失，“社交性微笑”，重度智力缺损 对环境反应差，对玩具丧失兴趣,已获得的目的性手部技能和精细运动技能丧失，并出现手部无目的、刻板、重复的动作，“洗手样动作” 步态不稳，躯干运动共济失调，脊柱側弯，脊髓萎缩，严重运动不能 头颅生长缓慢、咬牙、过度换气 癫痫 MECP2基因突变,童年瓦解性精神障碍 （Heller综合征）,起病于2-3岁，之前发育完全
15、正常 已获得的各种能力迅速衰退，甚至消失：语言、交往、认知、生活自理、大小便控制等 对环境普遍丧失兴趣 刻板重复的行为，自伤行为,言语和语言发育障碍,构音、语言表达或语言理解的损害，以上水平明显低于其年龄或智龄应有的水平，超过了正常同龄儿童的变异范围 非语言交流较好 智商正常或边缘 无社会交往障碍 无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式,Landau-Kleffer 综合征,正常发育史，35岁起病 语言发展的明显倒退 开始为语言理解障碍，后表达也受损 伴随癫痫发作 非言语交流、社交技能保存 无兴趣狭窄和刻板重复行为方式 左侧半球语言区功能异常 EEG 改变,听 力 障 碍,语言障碍 听力损害 非语言交
16、流较好 无社会交往障碍 无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式,注意缺陷与多动障碍,主要表现为注意障碍、活动过度、冲动 无孤独症三大类核心症状,精神发育迟滞,起病于18岁之前 智力低下，智商低于70 不同程度的社会适应困难,精神分裂症,发育史 家族史 症状出现时间 主要临床表现 药物治疗效果 预后,治 疗,教育训练 行为治疗 药物治疗 感觉统合训练 听力统合训练 音乐治疗 家庭支持、咨询与指导,教 育 训 练,目的 发展缺陷行为，促进各方 面能力的发展 方法 个别化教育训练 开始时间 2岁,个别化教育训练计划,一般项目 发育水平的评定（PEP) 长、短期目标 符合发育顺序 不太难，也不太容易 提高成功的可能性 使挫折保持在最低水平,选择适当的教学形式（小组，一对一） 选择适当的教学方法（ABA等） 设计具体的教学内容 选择适当的教具 运用合理的行为治疗方法 负责人、起止时间 训练结果的判定与记录,个别化教育训练计划的实施 评估、分析和调整,教学方法,Lovaa
