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1、西安航天总医院外一科 张 锋,卡文”杯 第一届外科中青年医师综合技能展示大赛,作者: 张 锋 医院: 西安航天总医院 科室:外一科 时间:2010年3月10日,病例讨论：胃癌一例讨论,【病例资料】,一般资料：男性，58岁，体重62Kg，身高175 cm 主诉：上腹部胀痛2月，加重3天。 病史：2月前无诱因出现上腹部隐痛不适，以剑突下为主，伴腹胀，餐后明显，无反酸、烧心、呕血、黑便，未诊疗。3天前上述症状加重，不能忍受，来我院行胃镜检查提示：胃癌。遂以“胃癌”收住入院。病程中无低热、消瘦、乏力，食欲减退，大小便正常。,【病例资料】,查体：生命体征平稳，营养中等，皮肤粘膜及结膜无苍白。心肺查体未见
2、异常。全身浅表淋巴结未触及肿大。专科查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，无瘢痕、胃肠型、蠕动波及局限性隆起。腹壁柔软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，无振水音及液波震颤。莫非氏征（），肝脾肋下未触及。肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音5次/分。肛门指诊未见异常。,【病例资料】,【辅助检查】： 血常规示：RBC 4.341012/L,Hb 113g/L，WBC 4.5109/L，PLT 439.1109/L。 胃镜示（图1、2）：胃底可见巨大溃疡性病变，底部凹凸不平，覆污苔，周围边界不清，延至部分胃体、贲门，取检质脆，提示胃癌？ 活检病理：低分化腺癌,图1.胃镜 胃体,图2.胃镜 胃底,【病例资料
3、】,诊断：胃癌。胃镜提示胃癌，病理学检查为金标准，诊断明确。 诊疗经过： 1.术前准备：完善血尿便常规、生化及常规物理检查未见异常。上消化道造影：胃底粘膜粗乱（图3）。术前准备完善后行手术治疗。,【病例资料】,2.手术治疗：(图4)全麻下行胃癌根治、肝左叶切除术。术中探查：肿瘤位于胃底及贲门部小弯侧，蔓延至胃体，浸透胃壁浆膜层至肝脏左外叶，肿瘤上缘距贲门1cm，肿瘤下缘距幽门4cm，肿瘤未浸及胰腺和横结肠及其系膜，胃周淋巴结第1、2、3、4、5、6组肿大。行根治性全胃切除+肝脏左外叶切除术。将食管与空肠行结肠前吻合器行端侧吻合，吻合口下近侧-远侧空肠侧侧吻合。,【病例资料】,剖示标本：（图5）
4、自胃大弯侧剪开胃壁，见肿瘤位于胃体小弯侧，肿块约866cm3，呈溃疡型，溃疡直径6cm，肿瘤上缘距上切缘3cm，肿瘤下缘距下切缘6cm。,图3 上消化道造影,图4 手术,图5 胃标本,【病例资料】,3.术后治疗：术后胃肠减压、预防感染、营养支持治疗，术后第二天排气后给予鼻饲营养液500ml/日，至术后1周时鼻饲营养液2000ml/日，同日拔除胃管及营养管，少量多次流食，拆线（图6）；术后10天开始半流食；术后2周出院，嘱患者少量多次普食，限期化疗。,图 6 术后恢复,【病例资料】,术后病理：胃体前壁低分化腺癌浸润胃壁全层，并累及肝脏，小弯侧淋巴结未见累及（0/3）,大网膜未见侵犯，肝左外叶轻度
5、慢性炎症伴肝细胞变性。,【病例讨论】,1.胃癌为常见恶性肿瘤，多数患者发现时已是进展期，甚至晚期。该患者发病时未接受诊疗，延误病情，入院手术探查发现肿瘤已经侵犯肝脏，为T4，虽然手术达到D2，但病理学检查提示小弯侧淋巴结未见累及（0/3），结合术中所见，淋巴结转移为N0，远处无转移即M0. 2.手术达到根治要求，但病理学检查淋巴结数目较少，不符合淋巴结病检规范，即N0：淋巴结数目1-6个；N1：淋巴结数目7-15个；N2：至少检出淋巴结16个，需进一步完善。,【病例讨论】,3.肿瘤分期：T4N0M0，进展期胃癌，需行辅助化疗。目的：防止局部复发和远处转移。提高长期生存率。化疗时机：术后2周，患者一般情况可耐受化疗即可进行。化疗标准方案：FOLFOX方案：奥沙利铂+AIO方案（AIO ：LV+5-Fu）,
