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1、自身免疫性多内分泌腺体综合征,自身免疫性多内分泌腺体综合征（autoimmune polyendocrine syndrome，APS） 多见于女性； 而不伴其他内分泌腺病变的单一性自身免疫性肾上腺炎多见于男性。,分型,APS I型见于儿童，主要表现为肾上腺功能减退，甲状旁腺功能减退及黏膜皮肤白念珠菌病，性腺（主要是卵巢）功能低下，偶见慢性活动性肝炎、恶性贫血。此综合征呈常染色体隐性遗传。 APS型见于成人，主要表现为肾上腺功能减退、自身免疫性甲状腺病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能减退症、Graves病）、1型糖尿病，呈显性遗传。,APS- I型与II型之间的差别,Goodpasture
2、综合征,血管炎,IgA缺乏,自身免疫性溶血性贫血,腹腔病,干燥综合征,特发性心脏传导阻滞,牙釉质增生低下外胚层营养不良,浆膜炎,纯红细胞增生低下,巴金森病,无脾症,僵人综合征,血管、鼓膜钙化,重症肌无力,角膜病,特发性血小板减少性紫癜,指甲营养不良,疱疹性皮炎,吸收不良综合征,垂体炎（淋巴性）,慢性活动肝炎,次要组成成分*,自身免疫性甲状腺疾病,肾上腺皮质功能减低,1型糖尿病,甲状旁腺功能减退症,特发性肾上腺皮质功能减退症,念珠菌感染,主要组成成分,自身免疫性疾病组成成分,有连锁,无连锁,与HLA连锁,多基因遗传 可多代传递,常染色体隐性遗传 只同胞患病,遗传特点,女多于男,无明显差别,性别,
3、成年人,婴幼儿,发病年龄,APS-II型,APS-I型,*主要包括两型不同的组成成分。,表1 APS- I型与II型之间的差别,APS-I型,（一）念珠菌感染,念珠菌感染常为APS-I型综合征最先出现的疾病。最常见的是白色念珠菌感染。最小发病年龄为出生后1个月，一般在5岁之前发病。感染的部位常在口腔、唇、指（趾）甲、食道、阴道和脸部皮肤等。 口腔念珠菌感染即俗称“鹅口疮”，在口腔颊部粘膜呈卵园形的乳胶状的白色斑点，用棉签不易拭去，强行将表面白膜拭去，则见其下面的糜烂粘膜。斑点可扩大相互融合成片，并可扩散到舌、牙龈和唇部。 指（趾）甲念珠菌感染表现受累指（趾）甲出现大小约0.51.0mm的小凹的
4、萎缩，指甲外观比较光滑，20个指（趾）甲都受累者极为少见。 食道念珠菌感染表现为食道粘膜炎症，症状有吞咽障碍或疼痛、胸骨后烧灼感（周期性发作），少数病人可发生食道狭窄。 脸部皮肤也可发生念珠菌感染，但范围小于皮肤面积的5%。 念珠菌感染有时可自行痊愈，但易复发，即使用药物治愈后也易复发。念珠菌感染常与特发性甲状旁腺功能减退症相连系。念珠菌感染被认为是选择性T淋巴细胞缺乏的表现，反映体内、体外试验对念珠菌抗原无反应，但B淋巴细胞对念珠菌抗原有正常的血清抗体反应，故可防止念珠菌感染的播散。据此，APS-I型也被分类为后天性免疫缺乏病。长期念珠菌感染可致癌。,（二）自身免疫性内分泌病,自身免疫性甲状
5、旁腺功能减退症常为第一个出现的内分泌病，发病年龄在出生后3个月到44岁，平均发病年龄为7.5岁。临床表现与其他原因引起的甲状旁腺功能减退症相同，即低钙性手足搐搦、癫痫、基底节钙化、白内障等。血清中有甲状旁腺细胞膜钙受体自身抗体。 第二个常发生的内分泌病是Addison病，发病年龄从生后6个月到41岁，13岁左右为高峰发病年龄。临床表现主要为皮肤粘膜色素沉着、低血压、易倦乏力等。有些病人除有Addison病外还可有醛固酮缺乏。 性腺功能衰竭男女均可发生，但比前述两种内分泌病少见。卵巢和睾丸功能减退均为原发性，故均为高促性腺激素性性腺功能减退。临床上女性表现月经停潮和性欲减退（根据发病年龄可为原发
6、性闭经，亦可为继发性闭经），如在青春期前发病，则第二性征不发育或发育不全；男性则表现为性欲减退和少精。男女不育。有学者研究发现 在有卵巢功能衰竭的病人中HLA-A3和A9的频率比卵巢功能正常者高。 以上三种腺体均表现为萎缩性改变。 其他自身免疫性内分泌病可发生于APS-I型综合征者还有1型糖尿病、淋巴细胞性垂体炎和甲状腺病，甲状腺病包括萎缩性自身免疫性甲状腺炎和慢性淋巴性甲状腺炎，但不包括Graves病。,（三）其他自身免疫性疾病,1慢性萎缩性胃炎 2吸收不良综合征 临床表现为反复发作的顽固性腹泻、脂肪下痢，同时可引起低钙血症（与脂肪吸收不良而导致维生素D缺乏有关）。 3恶性贫血 这些病人常同
7、时有慢性萎缩性胃炎，血清中有抗胃壁细胞和抗内因子的自身抗体。 4慢性活动性肝炎 症状可轻可重，甚至引起死亡。组织病理学为慢性活动性肝炎表现，但无病毒感染的证据。血清中有抗肝-肾微粒体、平滑肌或线粒体抗体。 5自身免疫性皮肤病 包括脱发和白癜风两种。 （1）脱发 严重者除头发外，其他毛发包括眉毛、睫毛、阴毛、腋毛和体毛均可脱落。发病年龄可小到3岁，大到30岁。 （2）白癜风 发病可在生后1个月到15岁。范围以局部多见，但也可遍及全身。,（四）外胚层营养不良,外胚层营养不良包括指（趾）甲和牙釉质增生低下，后者表现为牙釉质形成有缺陷，受累牙齿上出现横嵴。,（五）其他,在APS-I型综合征中还可发生角
8、膜结合膜病，表现有畏光、流泪和异物感症状，检查有结合膜充血，眼睑痉挛，用裂隙灯可见角膜有血管翳、溃疡形成，最后可见角膜白斑 。 此外，还可有干燥综合征、鼓膜和血管钙化、血管炎、脾脏缺如。,二、病因与发病机制,APS-I型综合征的病因与发病机制目前仍不清楚。可以肯定的一点是其发病与自身免疫有关，因为这一综合征的许多组成成分均为自身免疫性疾病，而且在血中有相关器官（或细胞）特异性自身抗体。 APS-I型综合征在家族性病人中肯定为常染色体隐性遗传。1994年已将APS I型基因定位在21q22.3,三、诊断,APS-1型综合征的诊断包括临床表现、受累内分泌腺和（或）受累器官和组织的功能检查和血中自身
9、抗体的测定3个部分。,（一）临床表现,包括病史、症状和体检检查。 1病史 着重询问家族史。部分APS-I型综合征呈家族性发病，特别是当病人临床上只有APS-I型一个成分疾病表现时，必须在家族中有成员患有两个主要成分疾病时才能考虑有本综合征的可能。 2症状 主要症状包括手足搐搦或癫痫样发作、烦燥易激动、牙齿发育障碍、皮肤色素沉着或脱失、直立性头昏和昏厥、怕冷、头发或毛发脱落和性欲减退等。 3体征 着重检查有无下述体征：缺钙征（即束臂征和叩面征）、血压偏低、皮肤色素改变、斑秃、指（趾）甲念珠菌感染体征和营养不良征、牙齿有横嵴、贫血体征和角膜和结膜充血等。,（二）内分腺功能和器官功能检查,APS-I
10、型综合征受累的内分泌腺主要是甲状旁腺和肾上腺皮质功能减退，故应检查血清钙、磷，尿钙及环磷酸腺苷（cAMP），血皮质醇、醛固酮、肾素活性，促皮质素（ACTH）刺激试验等。 其他可以受累的内分泌腺尚有性腺、甲状腺和1型糖尿病。故根据临床上症状怀疑有这些腺体功能减退时，同时应测卵泡刺激素，黄体生成素和女性测雌二醇，男性测睾酮；甲状腺激素水平和促甲状腺激素；空腹和餐后2小时血糖，胰岛素释放试验。 如果有腹泻应观察大便性状。吸收不良者为非炎症性腹泻，大便呈稀糊状，放入水中大便浮在水面，镜检可见大量脂肪球或脂肪结晶，无红细胞和白细胞。D-木糖试验小于正常值（正常值为1.7mmol/L）。另外还应作大便培养
11、以排除细菌、霉菌和病毒感染。,（三）自身抗体的检测,有的内分泌疾病在临床出现症状之前即在血中存在该内分泌腺的自身抗体，甚至长期存在也不发生该内分泌腺功能减低的症状。 一种内分泌腺疾病可有几种自身抗体，APS-I型综合征的自身抗体见表 2,表2 APS- I综合征血清中的自身抗体,自身抗体的测定不仅可以肯定APS-I型综合征组成某些成分疾病的诊断，还可预测某些组成成分疾病发生的风险。 对血清中某种自身抗体阳性，应追踪与该自身抗体相关自身免疫性疾病的发生。不过，血中存在某种自身抗体的APS-I型病人，不一定在其一生中发生与此自身抗体相关的自身免疫性疾病。,五、治疗,APS-I型综合征的治疗应根据组
12、成的疾病决定。目前尚无此综合征的根治方法，因此治疗应维持终生。,（一）内分泌疾病的治疗,APS-I型综合征中的内分泌疾病都是功能减退，一般都是采用替代治疗。 应当注意的是：如果addison病人合并甲状腺功能减低症和/或1型糖尿病时，应首先补充糖皮质激素，待肾上腺皮质功能减低纠正后，再补充甲状腺素和用胰岛素治疗糖尿病，以免引发肾上腺皮质功能减退危象。 至于甲状旁腺功能减退症治疗，跟其他原因引起的甲状旁腺功能减退症一样，主要是补充钙和维生素D，以纠正钙磷代谢紊乱，缓解临床症状。,（二）念珠菌感染的治疗,局部感染则局部用药。如感染在口腔粘膜可局部涂以1%的龙胆紫液或配制的制霉菌液。食道或其他内脏部
13、位感染可选后述药物治疗：如两性霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑等。但治愈后又可复发。,APS-II型,一、临床特征,组成APS-II的主要自身免疫性内分泌疾病为特发性肾上腺皮质功能减退症、1型糖尿病和甲状腺疾病。后者包括萎缩性甲状腺功能减低、慢性淋巴性甲状腺炎和Graves病。 Graves病是APS-II中唯一表现为功能亢进的自身免疫性内分泌腺疾病。 APS-II还可发生淋巴性垂体炎和甲状旁腺功能减退症。前者引起垂体前叶功能减退；后者所引起的低钙血症除了甲状旁腺细胞自身抗体破坏甲状旁腺原因外，Eisanbarth等认为更多的原因是由于腹腔病。此外，也可发生原发性性腺功能减退症。其他非内分泌腺的自
14、身免疫性疾病中的毛发脱落和白癜风的临床特征已在APS-I中介绍。 其他在APS-I中不包括而为APS-II组成的疾病的临床特点介绍于下。,（一）浆膜炎,胸膜、腹膜和心包膜均可受累。 轻者可无症状，较重者有低热、呼吸困难和胸痛或腹痛。 渗出液检查虽为炎性渗出液，但无细菌、霉菌和结核菌生长。 在APS-II中发生浆膜炎的机制尚不清楚。Tacker等在病人发生浆膜炎之后，在血循环中可检出免疫复合物，这种免疫复合物是否与浆膜炎发病有关尚待证实。该作者所报告的APS-II合并浆膜炎的20例病人中除了APS-II组成成分外，还观察到合并有心肌炎、浸润型突眼、红斑性狼疮、类风湿性关节炎和巩膜炎。,（二）麦胶
15、性肠病,本病发病年龄在3.716.6岁之间，因其发病原因与麦胶食物有关，故而得名。文献中的同义词有腹腔病、乳糜泻和麦胶不耐受症。 在1型糖尿症儿童中患病率增高。本病主要临床表现有腹泻。大便中脂肪多，故可呈无色乳糜状，大便放在水中后悬浮于水面，可伴有便前腹部胀痛，体重减轻，易倦乏力，严重者可有失水和/或电解质紊乱，并发感染还有发热。 儿童患者还有身高低于同龄健康儿童，青春期发育延迟。还可有关节痛、腹部突出和骨质疏松。 吃不含麦胶食品后症状可缓解。但也有无症状者。 在患者血中可检出抗麦胶蛋白自身抗体。X线钡餐检可见小肠粘膜呈不规则的雪片状，或者粘膜变平、粗糙、或呈“腊管状”。确诊有赖于内窥镜及小肠
16、粘膜活检，主要表现为肠粘膜变平或皱襞完全消失；显微镜检查活检切片有小肠柱状上皮变矮，基底层有许多浆细胞浸润。,（三）垂体炎,根据血循环中可检出抗垂体细胞抗体和明显的淋巴细胞浸润，故垂体炎也是自身免疫性。 临床表现主要为垂体前叶激素缺乏而引起继发性靶腺功能减低，常见者为促肾上腺皮质激素减少而引起继发性肾上腺皮质功能减低；促性腺激素减少而引起继发性性腺功能减低；还可引起中枢性尿崩症。,（四）重症肌无力,发生于APS-II中的重症肌无力的病人一般不伴有胸腺瘤，其发病与自身免疫有关。在病人血清中可以检出抗乙酰胆碱受体的自身抗体。免疫遗传方面的研究证明重症肌无力的易感基因HLA和APS-II相同，均为HLA-B8和DR3型。症状的严重性与血清中抗乙酰胆碱酶受体抗体的滴度高低可能有关。在患者家族成员中患有其他自身免疫性疾病的患者，如1型糖尿病等。 临床常见表现为眼部肌肉受累，重者可累及全身肌肉，甚至严重到危及患者生命。,（五）僵人综合征,此病为罕见的中枢神经系统疾病，于1956年
