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1、狂 犬 病 Rabies,全世界均有狂犬病的报道。每年全世界死于狂犬病的有5万多人。 亚洲为狂犬病严重流行区，其中印度为发病率最高的国家，居世界第一位。 我国狂犬病流行已久。死亡人数仅次于印度而居世界第二位。,概况,建国以后全国狂犬病病例数,近年全国狂犬病病例数和死亡数,巴斯德（Pasteur）作为微生物发展史上的里程碑式的人物，因在1884年发明了狂犬疫苗，对病毒性疾病的防治做出了巨大贡献。,巴斯德 Pasteur,又名恐水症(hydrophobia)， 侵犯中枢神经系统为主的 急性人兽共患传染病。 咬伤方式传给人。 特征表现为恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。 病死率100。,
2、病 原 学,病原学,狂犬病毒属弹状病毒科、拉沙病毒属、单股负链RNA 狂犬病毒含5种主要蛋白： 糖蛋白（G） 核蛋白（N） 转录酶大蛋白（L） 磷蛋白（P） 基质蛋白（M） 抵抗力差,狂犬病毒 垂直切面,病原学,野毒株的特点为致病力强，自脑外途径接种后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。 固定毒株的特点为毒力减弱，对人和犬失去致病力，可供制备疫苗。,流 行 病 学,(一)传染源,带狂犬病毒的动物。 主要传染源是狂犬。（ 8090） 其次是猫、猪、牛、马、蝙蝠、狼、狐、狗獾等温血动物。 貌似“健康”的动物。,(二) 传播途径,人主要通过咬伤传播， 抓伤、舔伤的粘膜和皮肤等各种伤口入侵。 宰
3、杀过程 气溶胶,（三）人群易感性,人普遍易感。（ 1520） 咬伤后是否发病的有关因素 咬伤部位：如头、面、颈和手指， 咬伤的严重性， 局部处理情况， 衣着厚薄， 及时全程足量注射疫苗、免疫球蛋白， 免疫功能,（四）我国地区人群分布,全国近年狂犬病例县区分布,发病机制与病理解剖,肌细胞内繁殖,咬伤部位,神经末梢,沿周围神经轴突向心性扩散,中枢神经系统（脑干、小脑）,病毒,背根神经节大量繁殖,1 局部组织 内繁殖期,3 向各器官 扩散期,2 侵入中枢 神经系统期,发病机制,周围神经离心性扩散,侵入全身组织器官(唾液腺、迷走、舌下、舌咽),病理变化,主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回、中
4、脑、脑桥、延髓及小脑损害最为明显。 Negribody：为狂犬病毒的集落。该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径310m，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。,正常脑组织,尸检脑组织,临 床 表 现,潜伏期：,潜伏期长短不一，10d至19年或更长，一般为1-3个月。 影响潜伏期长短的因素为：年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及毒力。,(一)前驱期(持续24d),常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适； 继而恐惧，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感； 最有意义的早期症状是，愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。(80%),(二)兴奋期（持续13d）,表现为高度兴奋、极度恐
5、怖、恐水、怕风，流涎等。 体温升高(3840)。 典型：渴极不敢饮，见水、闻水声、饮水均可引起咽喉肌严重痉挛。,(二)兴奋期,风、光、声可引起咽肌痉挛 严重时可出现全身肌肉阵发性抽搐 呼吸肌痉挛致呼吸困难、发绀 交感神经功能常亢进 神志多清晰，可出现精神失常、幻视、幻听,(三)麻痹期（持续618h),肌肉痉挛停止-全身弛缓性瘫痪-昏迷-呼吸、循环衰竭-死亡。,全病程一般不超过6d。 脊髓或延髓受损为主的麻痹型(静型)：高热、头痛、呕吐、建反射消失-瘫痪死亡,实验室检查,（一）周围血象及脑脊液,白细胞总数轻至中度增多，中性粒细胞占80以上。(10-30109/L) 脑脊液细胞数可稍增多（2001
6、06/L，L 为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。,（二）病原学检查,唾液、脑脊液涂片，角膜印片，咬伤部位、脑组织免疫荧光检测抗原(98%) 唾液、脑脊液进行细胞培养分离病毒。 脑组织检查Negribody 或用RT-PCR检测狂大病毒核酸,（三）抗体检查,抗体检测：血清中和试验、补体结合试验检测抗体。对未接种疫苗者有诊断价值。,诊断与鉴别诊断,(一)诊断,流行病学：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。 临床表现：出现典型症状可作出临床诊断。 确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检脑组织中的尼基小体。 病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误诊。,鉴别诊断,类狂犬病性癔病：最易与狂犬病混淆，狂躁、兴
7、奋，但无狂犬病关键症状 破伤风：牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张， 病毒性脑炎：高热、意识障碍、脑膜刺激征 脊髓灰质炎：发热、咽痛、肢体痛，弛缓性瘫,治 疗,治疗,病死率达100，对症综合治疗为主 严密隔离：防唾液污染，保持安静，减少光、风、声等刺激。 对症治疗：监护、镇静、解痉、给氧、必要时气管切开，纠酸、补液、维持水电解质平衡。 抗病毒,预 防,应以预防动物传染源的发生为主。,做好动物管理，控制传染源 管理、免疫、杀灭,(一)管理传染源,我国控制狂犬病的文件,（二）伤口处理,咬伤后及时（2小时内）严格处理伤口，对降低发病率有重要意义。 冲洗伤口：用20肥皂水或0.1新洁尔灭反复冲洗至少半小时，
8、挤出污血、狗涎； 消毒伤口：用75酒精擦洗及2碘酒反复涂拭； 抗狂犬免疫球蛋白基底、周围浸润注射； 一般不缝合。,（三）预防接种,狂犬疫苗： 人二倍体组织培养疫苗（HDCV）： 原代地鼠肾、狗肾细胞疫苗 传代细胞系疫苗,（三）预防接种,使用方法： 暴露前预防：全程3针，2ml/次，肌肉注射，于0、7、28日各注射l针，-年加强一次。 暴露后预防：全程5针，2ml/次，肌肉注射，于0、3、7、14、28日完成。 咬伤严重：全程10针，连续6日，1针/日，10、14、30、90日各一针。,（三）预防接种,免疫球蛋白： 人抗狂犬病毒免疫球蛋白（ 10IU/kg ）和抗狂犬病马血清（ 20IU/kg
9、） 人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）为佳。 需做皮试。,病例,患者男性，8岁，小学生，湖南汨罗市人，2001年5月25日入院。 主诉：左下肢麻木4d，狂躁不安、恐水1d。 现病史：患者于2001年5月21日无明显诱因出现左下肢麻木，自觉左小腿区有烧灼、发痒等异样感觉，伴低热，头痛，乏力。5月22日自觉有咽部紧缩感。在当地市人民医院诊为“感冒”，给予“青霉素、利巴韦林”静滴无好转。5月24日患者出现狂躁不安、伴恐惧感，当受到水、风、光等刺激时易引发肌肉痉挛，恐水，饮水时可引起咽喉部肌肉痉挛，虽口渴而不敢饮，并出现吞咽困难、流涎和高热。疑为“狂犬病”而转本院治疗。,病例,既往史：2001年3月6日被凶狗咬伤左小腿，凶狗咬人后去向不明。在当地个体诊所给予了狂犬病疫苗注射，共5针，但未进行创口处理。 体格检查：T 39，P 110次/min，R 26次/min，Bp 145/96mmHg（19.3/12.8），神清，当患者闻流水声、试图饮水或朝其脸部吹风时，均可引起的全身肌肉痉挛。双肺未闻及干、湿性啰音。心率110次/min，节律齐。 实验室检查： 血常规：WBC 21.5109/L，N 85%，L 15%，Hb 122g/L，PLT 159109/L。 问题：该病的诊断和诊断依据,思考题,Negribody的病理特征 狂犬病诊断依据 犬咬伤后的处理方法？,
