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1、心力衰竭防治新理念,中国医科大学附属第一医院心内科 贾大林,内 容,心力衰竭的研究现状 心力衰竭的发病机制 心力衰竭的预防和治疗,中国心力衰竭流行病学,患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者 随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升 城市农村，北方南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致 冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因,1. 中华心血管病杂志 2007; 35(12): 1076-95. 2. 顾东风等. 中华心血管病杂志 2003; 31(1): 3-6.,心力衰竭预后,过去40年，心衰导致的死亡增加6倍（AHA 2005） 2007年中国心衰诊疗指南指出，有临床症状的患者5
2、年生存率与恶性肿瘤相仿 25% 新发心力衰竭患者在1年内死亡 (ESC 1999） 心力衰竭反复入院治疗很常见，超过50% 患者半年内即再入院治疗 (Krumholz et al. 1997, Vinson et al. 1990, Burns et al. 1997),2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南（中华心管病杂志，2007，35：10761093） 2007年左室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）诊断专家共识，欧洲心脏学会心衰和心脏超声组（Eur Heart J 2007，28（20）：2539 2008年欧洲心力衰竭诊断治疗指南,心力衰竭诊断与治疗指南,2009年ACC/AHA
3、心衰指南发布,ACC 2009 年会 ACCF/AHA心衰指南发布,Circulation, 2009,119:e319-e479,病 因,一、原发性心肌损害 1、缺血性心肌损害 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍： DM、Vit B1缺乏,二、心脏负荷过重 1、压力负荷过重 2、容量负荷过重 返流 分流,诱 因,感 染 心律失常 心脏负荷加重 情绪激动、精神紧张、体力过劳 补液过多过快 水电解质酸碱平衡紊乱 药物治疗不当 合并其他疾病：贫血、甲亢,收缩性心力衰竭：左室射血分数减低，左室扩大 舒张性心力衰竭：LVEF50%且LVEDVI97 ml/m2 2007年, 欧洲心脏学会心衰和心脏超
4、声组将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭（heart failure with normal left ventricular ejection fraction， HFNEF）,心力衰竭的分类,半数以上心衰患者的LVEF50%，表现为HFNEF，且多为老年、女性、高血压、左室肥厚、糖尿病和肥胖患者。HFNEF与SHF相似，发病率和死亡率相当高（1年死亡率20%），患病率在不断攀升 目前，大部分医师对HFNEF的认知远不及对收缩功能不全性（射血分数降低）心衰的认知深入。在HFNEF的发病机制乃至诊疗过程中仍存在诸多悬而未决的问题有待探索,HFNEF的流行病学,心衰的症状或体征,正常或轻度
5、降低的左室收缩功能 LVEF50%且LVEDVI97 ml/m2,左室舒张功能异常的证据,生化指标 NT-proBNP220 pg/ml 或BNP200 pg/ml,有创血流动力学检测 mPCW12mmHg或LVEDP16 mmHg或左室舒张时间常数()48 ms或左室心腔强直常数(b)0.27,心肌组织多普勒 度(E/E)15 15 E/E8,NT-proBNP 220 pg/ml 或BNP200 pg/ml,超声血流多普勒 E/A50 yr)50 yr)280 ms 或Ard-Ad)30 ms 或LAVI40 ml/m2 或(LVMI)122g/m2(女) 149 g/m2(男)或房颤,H
6、FNEF,E/E8,根据结构异常(ACC/AHA),或与功能性容量相关的症状(NYHA)进行心力衰竭分类,内 容,心力衰竭的研究现状 心力衰竭的发病机制 心力衰竭的预防和治疗,N Engl J Med 2003;348:2007-18,收缩性 vs 舒张性,急性心梗后的心室重建,开始心梗,心梗持续 （几小时至几天）,全面重建 （几天至几月）,在舒张性和收缩性心力衰竭中的心室重建,正常的心脏,心脏肥厚 （舒张性心衰）,心脏扩大 （收缩性心衰）,高血压和心梗后的心室重构,RAAS和交感神经兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活 （NE、Ang、醛固酮、加压素、内皮素、TNF）,长期慢性激活,促进心肌重构
7、，加重心肌损伤和心功能恶化,恶性循环,短期,维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用,初始的心肌损伤,心力衰竭的发生发展机制,心功能失代偿，导致心力衰竭发生,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095,Adapted from Cohn JN. Cardiology. 1997;88:26.,心力衰竭神经激素激活,累计死亡率(%),月,NE 900pg/ml,100,80,60,40,20,0,0,12,24,36,48,60,总 体 P0.0001,
8、NE600pg/ml,NE 600-900pg/ml,V-HeFT研究：血浆去甲肾上腺素 水平与病死率的关系,肾上腺素系统 活化,肾素血管紧张素系统 活化,直接心脏毒性,心率加快 收缩力增强,血管收缩,容量负荷过重,室壁张力增加,心肌细胞损伤,心肌氧耗 增加,心肌肥厚,心肌收缩功能降低,心力衰竭的神经内分泌机制,已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛,心力衰竭治疗模式的转变 以神经内分泌抑制剂为主的治疗,传统的心力衰竭常规治疗： 强心、利尿、扩血管,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol
9、 2005; 46(6): e1-82；中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095,内 容,心力衰竭的研究现状 心力衰竭的发病机制 心力衰竭的预防和治疗,治 疗,循证医学（Evidence based medicine) 一、治疗原则 1、纠正血流动力学异常，缓解症状 2、提高运动耐量、改善生活质量 3、防止心肌进一步损害 4、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率,心力衰竭的药物治疗,改善血流动力学 纠正神经内分泌异常,强心药,利尿剂,扩血管药,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,心力衰竭治疗药物,延长寿命 中性（改善症状） 缩短寿命,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固
10、酮抑制剂,洋地黄,肾上腺素能受体兴奋剂,磷酸二酯酶抑制剂,利尿剂,心力衰竭事件链,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭,控制危险因素,A 期,B 期,心衰高危患者 无结构性心病病变 无心
11、衰症状,有结构性心病病变 无心衰症状或体征,例如下列患者,高血压 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 应用心脏毒性药物 有心肌病家族史,例如下列患者,既往心肌梗死 发生左室重塑，包 括左室肥厚和射血 分数降低 无症状瓣膜病,Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X),提出防治心衰的新理念：两个早期,虽然A/B期不是心衰患者 但是设置A/B期有助于医生早期识别心衰高危人群,心衰的发生有明确的危险因素、有结构方面的必要条件 在出现左室功能异常或者心衰症状之前进行干预，可以显著减少人群的心衰发病率和死亡率,早期识别高
12、危患者,早期干预,重视A/B期人群对于我国现状具有重大意义,如果不进行早期干预，后果将会怎样?,心衰发病率心衰死亡率,中国心血管病报告2007 Diabetes Care 2004;27:1047-1053,心力衰竭A期治疗 控制危险因素，预防心力衰竭发生,心力衰竭A期治疗在于控制危险因素： 控制高血压 预防糖尿病 改善糖代谢 改善血脂,心力衰竭危险因素： 高血压 糖尿病 代谢综合症,心力衰竭A期：有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状,Circulation, 2009,119:e319-e479,心力衰竭B期治疗的目的 改善心脏重构，预防心力衰竭发生,心力衰竭B期治疗： 减轻左室肥厚 改善
13、左室重构 预防心力衰竭发生 改善心梗后转归,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,心力衰竭B期： 心肌梗死病史 左室重构： 左室肥厚 LVEF减低,心力衰竭B期（前临床心衰阶段） 有结构性心脏疾病但无心衰症状,心力衰竭C期治疗改善心力衰竭转归,心力衰竭C期治疗： 改善心功能和心衰症状 降低因心衰再住院率 降低心衰死亡率,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,临床心力衰竭阶段： 结构性心脏病并既往或当前有心衰症状,心力衰竭C期：有结构性心脏疾病并既往或当前有
14、心衰症状,心衰 的ACEI治疗,迄今为止39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者 所有入选患者均为慢性收缩性HF，EF35-45% 在利尿剂基础上加用ACE抑制剂；用或不用地高辛 对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24% 亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防止心室 扩大的发展，包括无症状性心衰患者,ACEI 39个心衰试验结果总结,ACEI的临床应用,所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各个阶段人群和NYHA 、心功能各级患者（LVEF40%），都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级)
15、阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰 应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性 ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用,心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007,ACEI的禁忌证,对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高 高血钾症(5.5 mmol/L) 低血压(收缩压90 mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI
16、 左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等,心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007,心衰的ARB剂治疗,心肌梗死,左室重构,危险因素 高血脂 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖 胰岛素抵抗,动脉粥样硬化 左室肥厚,内皮功能紊乱 微血管疾病,冠心病,心力衰竭,死亡,终末期微血管与心脏疾病,OPTIMAAL VALIANT,RENAAL IDNT IRMA-2 MARVAL,Elite II Val-HeFT CHARM,NAVIGATOR,ONTARGET TRANSCEND LIFE,ARBs 在心衰事件链的作用,心力衰竭各期治疗药物的选择,药物 A期 B期 C期,坎地沙坦
