《深圳市社会保险处方权申请表模板及填表说明》由会员分享，可在线阅读，更多相关《深圳市社会保险处方权申请表模板及填表说明（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、深圳市社会保险处方权申请表姓 名 李一一 出 生年 月性 别 学 历所学专业临床医学口腔专业等学 位联系电话 职 称 高中初级职称院内职务无科主任院长等工 号 1111近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号码毕业院校医师资格证书编码 发证机关医师执业证书编码 发证机关医师资格级别住院医师主治医师主任医师等医师资格类别执业医师执业助理医师执业类别 中医临床口腔等 执业范围内科专业外科专业等执业机构名称及登记号 （医院的填医院的，社康的填社康的）执业机构地址参加何种专业学术团体（社会团体），任何职务何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证明人业务水平考核
2、机构或组织的名称和培训时间及考核结果（以医院标准为主，考核结果填：不合格合格良好优秀）其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日填表说明：1、 因这次是首批医师社会保险处方权准入，故填表的人员为：2011 年 1 月 1 日前在深圳市定点医疗机构从事临床工作累计满一年以上，具有执业医师或助理执业医师资格的有处方权的在职人员。2、 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果填的内容为医疗机构内部有关医保知识的培训及考核成绩。3、 电子版不需要相片及不需填写手写签字留样这一栏；纸质版需要附有近期照片及手写签名留样。4、 执业机构登记号为医疗机构执业许可证上的医疗机构的登记号。5、 个别医院没有科室编码的，可不用填写。6、 深圳市社会保险处方权申请表的相片位置上盖上医疗机构的公章。7、 每份深圳市社会保险处方权申请表双面打印。
