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1、缺血性脑血管疾病的 二级预防,李焰生 上海交通大学医学院附属仁济医院神经科,脑血管疾病的危害,复发率高 Framingham研究中5年复发危险,男性是42%，女性是24% Rochester研究中5年复发危险是29% 卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5% 卒中后第1月最危险，占5年危险的30% DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶 TIA后90天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在2天内;TIA后第1年复发危险为12%,5年为30%,WHO-MONICA显示:中国脑卒中复发率最高,男性,女性,(%),27%,27%,我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究. 中华流行病学
2、杂志, 2003, 24: 236-239.,1. 研究背景,中国城市急诊卒中登记研究与 加拿大卒中登记的比较,脑血管疾病的危害,复发与类型有关 动脉粥样硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性/不明原因者居中 复发卒中危害大 病死率是首发的2倍，复发卒中30天内的病死率达20-30% 50%非死亡复发卒中者有功能残疾 复发导致残疾加重、死亡增加、住院时间延长和痴呆增加 增加心脏病、血管性死亡和周围血管病（PAD）,有过卒中史患者的再发风险 明显高于仅有危险因素的患者,随访1年和3年的心血管死亡，非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率,REACH Registry: 3 year follow
3、-up data 2008 ESC in German,仅有多重危险因素,卒中史患者,心血管死亡,心血管死亡/卒中/心梗,心血管死亡/卒中/心梗+住院率,心血管死亡,心血管死亡/卒中/心梗,心血管死亡/卒中/心梗+住院率,0,5,10,15,25,35,30,20,0,5,10,15,25,35,30,20,%,TIA 或小卒中后卒中的复发危险 BMJ 2004; 328: 326-328,卒中的危险因素,中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平,高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期,入组患者病变部位的比例比较,已发生过一次事件的
4、患者，在其他血管床上 面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险,冠心病 : 24.8% (22.0% 2个血管床; 2.8% 3 个血管床) 脑血管病 : 40.2% (34.3% 2个血管床; 5.9% 3 个血管床) 外周动脉病: 61.5% (48.0% 2个血管床; 13.5% 3 个血管床),CAD,CVD,PAD,Cerebrovasc Dis 2008;25:366374,1435例脑卒中患者的血管性危险因素,卒中,高血脂,常查BP,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,HTN,DM,HD,缺血组,出血组,脑卒中患者常常有多重危险因素,0+1R
5、F 10%,2RF 30%,3RF 30%,4RF 20%,5+RF 10%,478例缺血性卒中患者的危险因素分析,0+1,2,3,4,5+,缺血性卒中患者2种危险因素组合(5%),1=高血压 2=血脂异常 3=糖代谢异常 4=缺乏锻炼 5=吸烟,28.5%,13.2%,有血脂异常占42%,吸烟+ 血脂异常,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,45%,1+2,2+5,1+5,1+3,4+5,1+4,总体,男性,女性,高血压+ 血脂异常,缺血性卒中患者3种危险因素组合(5%),1=高血压 2=血脂异常 3=糖代谢异常 4=缺乏锻炼 5=吸烟 6=卒中史,有血脂异常
6、占64%,高血压+血脂异常+吸烟,高血压+血脂异常+血糖,0%,5%,10%,15%,20%,25%,1+2+5,1+2+3,1+2+4,1+2+6,2+4+5,1+4+5,RF组合,高血压+血脂异常+缺乏锻炼,危险分层：0-3分，4-6分中危，7-9分极高危,观察到致命性或非致命性卒中的发生率随着ESRS的升高而稳步升高,Weimar C et al, 代表REACH登记研究的研究者们. Stroke. 2009 全文待发表,CVD = 脑血管疾病; ESRS = Essen卒中风险评分;,REACH研究中CVD人群验证ESRS： 预测卒中复发,TIA 和小的缺血卒中患者 有高的早期卒中复发
7、危险,Age 60 岁 Blood pressure 140 / 90 mm Hg Clinical features: 偏瘫伴/或吞咽异常 Durations of symptoms: 10 分钟 Etiology: 大动脉粥样硬化血栓形成,AF者的危险分级,缺血性脑血管疾病 的二级预防基本认识,卒中是可以预防的(下降80%) 二级预防可减少卒中(下降50%) 危险因素越多则受益越多 预防是cost-effective 卒中预防靠系统而非新技术 AntihypertensivesStatinsAntiplatelet,ASA 卒中二级预防的内容,预防干预所降低的相对危险下降,-28,-43,
8、-27,-15,-33,-67,-80%,-70%,-60%,-50%,-40%,-30%,-20%,-10%,0%,降压,症状性颈动 脉内膜剥离,他汀,抗栓,相对危险下降,Hankey, Lancet 1999;354:1457-63.,戒烟,抗凝,缺血性脑血管疾病的二级预防,控制血压 60岁以上单纯SBP高者，血压下降12mmHg可减少危险36% VALUE研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别 PROGRESS中，血压下降9/4mmHg，卒中危险下降28% meta分析9项研究发现良好的降压可降低复发相对危险29%.血压下降5-6mmHg，可下降卒中危险42%。,JNC 7: 成人
9、高血压分类和处理*,*Treatment determined by highest BP category Treat patients with chronic kidney disease or diabetes to BP goal of 130/80 mm Hg Initial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotension JNC 7. May 2003. NIH publication 03-5233.,ASA血压控制,降压药 推荐在急性期后使用 (Cl
10、ass I, Evidence A). - 对有或无HTN者有益 (Class IIa, Evidence B) - 靶目标 BP 不明, 正常BP 为120/80 （ JNC-7） (Class IIa, Evidence B). 生活方式调整 有降低血压作用，应包括其中 (Class IIb, Evidence C). 理想药物 不明，证据支持ACEI (Class I, Evidence A).,*Chobanian AV et al. JAMA 2003;289:2560-71.,ESO推荐 2008 降压降低复发 降压治疗适于高血压和正常上限，小于130/80 获益最主要来自降压，各
11、种药均有益 脑血管保护作用待证实 急性期使用待证实 与认知功能关系待研究,相同不同,PROGRESS 试验结果 高血压对无高血压,事件/患者 药物 安慰剂,倾向药物,倾向安慰剂,RR (95%CI),卒中,高血压 163/1464 235/1452 无高血压 144/1587 185/1602 总卒中 307/3051 420/3054 重要血管事件 高血压 240/1464 331/1452 无高血压 218/1587 273/1602 总事件 458/3051 604/3054,32% (17 to 44) 27% (8 to 42) 28% (17 to 38) 29% (16 to 4
12、0) 24% (9 to 37) 26% (16 to 34),0.5,1.0,Hazard ratio,PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033-41,CCB和ACEI对CIMT的影响比较研究荟萃分析,Koshlyama Topouchlan Pontremoll Stanton ELVERA 所有试验,试验,n,基线 IMT (m),改变/年 (m),ACEIs:CCBs 11:11 18:21 16:15 34:35 63:63 142:145,ACEIs:CCBs : 680:720 820:840 792:763 1075:
13、1019,ACEIs:CCBs 22:-104 -80:-40 -65:-110 -27:-48 0:-17,-100,-50,0,50,100,倾向 CCBs,倾向 ACEls,与ACEI相比，CCB每年更多减少CIMT进展23m (95% CI, - 42 to - 4; P0.02),X =4.5, P=0.34,Heterogeneity, 23 m ( 42 to 4) p=0.02,差别(m/年, 95% Cls),Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940,ATPIII 进一步强调分层,*极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、
14、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人,ATPIII：不同危险层的干预强度,中国血脂异常防治指南的危险分层,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病,基于SPARCL 研究证据， AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,2006卒中二级预防指南,2008年更新指南,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患
15、者LDL-C 70mg/dl。,基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。,Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.,基于SPARCL 研究证据， ESO新指南进一步扩大了他汀干预人群,一级预防： 应常规检测血胆固醇水平。如果胆固醇水平升高(如LDL-C150 mg/dl；3.9mmol/L），建议进行生活方式干预(Class , Level C) 和他汀治疗(Class , Level A) 二级预防： 非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(Class , Level A),Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,中华内科杂志，2008年10月第47卷第10期,中国专家共识 他汀治疗方案和LDL-C目标值,* old recommendation: Class IIa, Leve
