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1、创伤后横纹肌溶解症,浙江省嘉兴市第二医院ICU 蔡继明,提纲,概述 临床认识过程 临床表现 发生机制 诊断 治疗原则 血液净化治疗 病例,横纹肌溶解症(rhabdomyolysis ,RM),病生理基础： 横纹肌坏死后肌红蛋白等内容物释放入血 引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合症,RM认识,1881年Fleche报道肌肉压迫可致横纹肌溶解 二战期间大量外伤后RM，称间隙或挤压综合征 70年代后国外开始报道中风、中毒、感染等非创伤性RM 近年国内报道增多,挤压综合征 Crush syndrome,1941年英国肾内科医生Bywater在描述伦敦大轰炸伤员时，首次应用了“Crush syndrom
2、e”一词，即挤压综合征；并将其表现总结为：不同程度的休克症状、肢体肿胀和黑色血尿。,RM病因,创伤 非创伤 药物:他汀类;非甾体类抗炎药;左氟沙星;维库溴铵等 酒精、毒品 感染：病毒、细菌 其他:内分泌代谢异常、肌疲劳、中暑等,临床表现,横纹肌溶解症可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及肌无力, 血清CK达正常值的1 0 倍以上 尿中肌红蛋白 1g/L 时尿呈红褐色 并发症 急性肾衰、低/高钙、高磷、高钾血症、 肌间隔室综合征、血小板减少或DIC等 重症患者可有多器官功能衰竭,发病机制,各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果均为肌细胞膜损伤和(或) 细胞能量代谢障碍,肌损伤机制,组织缺血 缺血再灌注
3、损伤 自由基损伤 炎症激活中性粒细胞 细胞内钙超载,易发创伤部位,其发生部位与解剖特点有关具有丰富的肌肉无或少有纤维间隔。 如：大腿、上臂、 臀部(骨盆)等。 与单纯骨筋膜室综合征的好发部位有所区别。,ARF机制,肌红蛋白 传统观点：肌红蛋白管型，肾小管堵塞 高肌红蛋白血症使得肌红蛋白滤过进入肾小管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白，因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损伤肾小管上皮细胞,RML诊断,肌肉损伤的诊断 CK 1 000 U/ L , CK达正常5-10倍上限。 正常人CK- MB/ CK 1 % ,当其比值介于1 %3 %提示为骨骼肌受损？ 肌红蛋白血症和肌红蛋白尿 当肌红蛋白水
4、平超过515 mg/ L 时,开始从肾脏排出 肌活检,治疗,水化治疗:关键是及早（6h内）进行水化,尽快恢复血容量及排尿量, 入量200-700 ml/h，维持尿量200 ml/h 伤肢处理 碱化尿液 利尿：甘露醇、袢利尿剂，有争议 连续性血液净化,水化治疗,Sever MS, et al. Management of Crush-Related Injuries after Disasters N Engl J Med 2006;354:1052-63.,伤肢处理,管向东等：施行筋膜切开术应慎重 ，对于伤肢血运 良好、损伤肌肉无明显坏死者应严密观察 ，加强利尿，早期进行血液净化等综合治疗 ，
5、只有当伤肢局部张力明显增高 ，肢伤远端动脉搏动消失 ( 注意排除动脉损伤及低血压所致 )的情况下才考虑手术处理 邢迎红等，血液净化治疗横纹肌肉溶解综合征，中国危重病急救医学，05，17（10） 35例中22例CVVH治疗，16例PE连续治疗3-5天，结果4例死亡，5例严重创伤后CBP无效经截肢好转，5例未发生ARF,陈 娟 ,管向东.创伤致横纹肌溶解症的诊治,新医学 ,2 0 0 8,3 9(11),707,肾上腺糖皮质激素,除非是针对病因(如多发性肌炎、皮肌炎、血管炎) 进行治疗,文献报道中多未应用该类药物治疗RML,血液净化疗法,血液净化疗法可以有效治疗RM - ARF。但由于肌红蛋白的分
6、子量为17 800 道尔顿,不能通过透析膜,但可以通过血浆置换和血液滤过清除 尽早干预 血液净化治疗的时间可能长达13 个月,CVVH:治疗RMARF最优方法,15 patients with acute RM and AKI due to crush syndrome (n=7), bee stings (n=5), polymyositis (n=2) and heroin poisoning (n=1) CVVH for at least 48h until the conditions turned to be stable, then replaced by intermittent
7、 renal replacement therapy (intermittent haemofiltration or haemodialysis) In all of the 15 patients, serum myoglobin and creatine kinase were dramatically decreased in 24h (-56.2 and -32.1%), 3 days (-72.9 and -50.3%) and in 7 days (-97.6 and -96.7%). After 1612 days, all of 15 patients came to pol
8、yuria stage and finally, discharged with normal renal function after 3115 days.,Zhang L,Kang Y,FU P,et al. Myoglobin clearance by continuous venous-venous haemofiltration in rhabdomyolysis with acute kidney injury: A case series.Injury,2010, Sep 13 .,CVVH基本技术,滤器选择 血管通路 抗凝技术 置换液配置 酸碱平衡调整 CVVH的药物清除及剂量
9、调整 CVVH治疗剂量,有限的文献资料提示仅在应用高通量滤器进行CVVH治疗时才能有效清除RM患者血中的肌红蛋白17KD 目前我们科室应用的滤器均为高通量滤器，分别为AN69（磺化聚炳烯腈膜）30KD、Renaflo-HF120055KD,Naka T,Jones D,Baldwin I,et al. Myoglobin clearance by super highflux hemofiltration in a case of severe rhabdomyolysis: a case report.Crit Care,2005,9:R90-R95,CVVH的技术并发症,血管通路血流不畅
10、血流量下降和体外循环凝血 管道连接不良 空气栓塞 水电解质平衡障碍 滤器功能丧失,CVVH的临床并发症,感染和脓毒症 血栓 出血 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分,蔡继明等：导管相关性血行感染病原学回顾分析，中华医院感染学杂志，2009，19（11）：1364-1366；09年浙江省重症医学年会大会发言,The rst international consensus conference on continuous renal replacement therapy，Kidney International, Vol. 62 (2002), pp. 18551863,蔡继明
11、等，持续静脉静脉血液滤过治疗横纹肌溶解症合并多器官功能衰竭11例临床分析，中华急诊医学杂志，2010,19(12)。,*器官衰竭诊断依据Baue AE，Faist E，Fry DE.多器官衰竭M/陈孝平，冷希圣译,8例痊愈患者CVVH治疗前后生化指标变化,注：正常参考值血、尿肌红蛋白25-75ng/ml，CPK38-174IU/l，LDH91-180IU/l，Scr44-121umol/l,一个创伤RM病例,患者(男)，年龄(53）岁，住院号0050*，既往体健。(车祸伤后神志不清伴气急1小时余)于(2010,*,*,15:40)收入本科。入院血压74/53mmHg X片及CT：左髋、左髂骨、
12、左右耻骨上下肢、骶椎、左肩胛骨骨折，右胫腓骨粉碎性骨折，左侧腰大肌挫伤，肺挫伤，多发肋骨骨折，左侧血气胸,肝硬化 入科18小时予右股静脉置管CVVH治疗,实验室检查1,实验室检查2,诊断,多发伤 创伤性休克 横纹肌溶解症 MOF: 急性循环、呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 急性肝功能衰竭 脑病 凝血功能障碍,转归,入ICU24小时APACHE III评分 一周后肾功能正常（ CVVH共4天），二周后肌酶及肌红蛋白降到正常,三周后肝功能正常 入院第8天气管切开，10天神志转清，24天停机械通气；27天拨除气切套管后转骨科， 1月余后痊愈出院,一个非创伤RM病例,患者(男)，年龄(24）岁，住院号005
13、0*，既往甲亢病史5年。(被人发现神志异常恶心呕吐2小时余)于(2009,*,*,0:45)收入本院心内科 入院次日气急,烦躁,四肢湿冷低血压转入ICU, 予气管插管,机械通气, 17:00少尿,心率11089bpm,肾上腺素1mg IV, K+5.6MM/L，17:20监护心率34bpm,肾上腺素3mg IV,胸外按压,心肺复苏后转复窦性 18:05予右股静脉置管CVVH治疗,实验室检查1,入院肌钙蛋白T0.38ng/ml;BNP反复查均小于500,实验室检查2,诊断,横纹肌溶解症 甲状腺机能亢进危象 MOF: 中毒性(分布性)休克 急性呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 急性肝功能衰竭 脑病,转归,入ICU24小时APACHE III评分89分,死亡风险93% 一周后肌酶及肌红蛋白降到正常,二周后肝功能正常,近三周后肾功能正常（ CVVH共11天） 5天后神志转清，拔除气管插管，停机械通气； 18天转出ICU,35天后痊愈出院,提纲,概述 临床认识过程 临床表现 发生机制 诊断 治疗原则 血液净化治疗 病例,
