赵德育-儿童哮喘现代诊疗

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1、儿童支气管哮喘的现代诊治儿童支气管哮喘的现代诊治 南京医科大学附属 南京儿童医院 赵德育 南京医科大学附属 南京儿童医院 赵德育 支气管哮喘（哮喘）是影响儿童健康 的最常见疾病之一。近二十年来，儿 童哮喘的患病率和病死率的上升比成 人更为明显。哮喘患者中约半数是在 12岁以前开始发病的，因此，对儿童 哮喘的防治是 整个哮喘防治中的一 个十分重要的组成部分 Prevalence of asthma symptoms (%) prevalence of asthma symptoms(%) UK New Zealand Australia Republic of Ireland Canada Pe

2、ru Costa Rica Brazil USA Paraguay Uruguay Panama Kuwait South Africa Malta Finland Lebanon Kenya Germany France Japan Thailand Sweden Hong Kong Philippines Belgium Austria Iran Argentina Estonia Nigeria Spain Chile Singapore Malaysia Portugal Uzbekistan Oman Italy Pakistan Latvia Poland Algeria Sout

3、h Korea Morocco Mexico Ethiopia India Taiwan Russia China Greece Georgia Romania Albania Indoesia 0 510 15 20 25 30 35 40 China ISAAC, Lancet 1998; 351: 122-33 世界儿童哮喘发病率世界儿童哮喘发病率 全球哮喘起病年龄情况全球哮喘起病年龄情况 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ABCDEFGHIJKLMN 百分比 A: 0 B: 1 C: 2 D: 3 E: 4 F: 5 G: 6 H: 7 I:8 J:9

4、K:10 L: 11 M:12 N:13 起病年龄 定义定义 ? 支气管哮喘（哮喘）是由多种细胞，包括 炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞等）和气道结构细 胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）以及 细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这 种慢性炎症导致易感个体气道高反应性， 当接触物理、化学、生物等刺激因素时， 发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引 起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等 症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧， 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解 病因病因病因病因 受遗传和环境的双重影响 遗传： 受遗传和环境的双重影响 遗传： 过敏体质过敏体质 atopy 家族史

5、外因： 家族史 外因： 过敏原吸入过敏原吸入 呼吸道感染呼吸道感染 运动运动 药物药物 精神等因素精神等因素 临床表现临床表现 1.1.先兆期先兆期 及时发现及时发现 2.2.痉咳期痉咳期 及时用药及时用药 3.3.喘息期喘息期 积极治疗积极治疗 4.4.加重期加重期 哮喘持续状态哮喘持续状态 儿童哮喘的诊断儿童哮喘的诊断 一、儿童哮喘诊断标准 二、咳嗽变异性哮喘诊断 二、儿童哮喘的诊断二、儿童哮喘的诊断 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与 接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激 以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关， 常在夜间和（或）清晨发作或加剧。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性

6、，以呼 气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷 和咳嗽。 临床表现不典型者临床表现不典型者 应至少具备以下1项 （1）支气管激发试验或运动激发试验阳性 （2）证实存在可逆性气流受限 1）支气管舒张试验阳性 2）强化哮喘治疗有效：使用支气管舒张 剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周 后，FEV1增加12% （3）最大呼气流量（PEF）日内变异率（连 续监测12周）20%。 5岁以下儿童哮喘的临床特点岁以下儿童哮喘的临床特点 5岁以下儿童哮喘分成3种临床表型 （1）早期一过性喘息 （2）早期起病的持续性喘息 （3

7、）迟发性喘息/哮喘 早期一过性喘息早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者 喘息主要是由于环境因素导致肺的发育 延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐 渐成熟 大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消 失 早期起病的持续性喘息早期起病的持续性喘息 ?患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感 染相关的反复喘息 ?本人无过敏症，也无家族过敏性疾病 史 ?喘息症状一般持续至学龄期，部分病 人在12岁时仍然有症状 ?小于2岁的儿童，喘息发作的原因通 常与呼吸道合胞病毒感染有关，2以 上的儿童，往往与其它病毒感染有关 迟发性喘息迟发性喘息/哮喘哮喘 ?这些儿童有典型的特应症背景，往往 伴有湿疹 ?哮喘症状常迁延持续至成人期

8、?气道有典型的哮喘病理特征。 5岁以下儿童喘息的评估岁以下儿童喘息的评估 ?80%以上的哮喘起始于3岁前 ?具有肺功能损害的持续性哮喘患者， 其肺功能损害往往开始于学龄前期 ?从喘息的学龄前儿童中把可能发展为 持续性哮喘的患儿识别出来进行有效 早期干预是必要的。 喘息儿童如具有以下临床症状特点时 高度提示哮喘的诊断 喘息儿童如具有以下临床症状特点时 高度提示哮喘的诊断 1）多于每月1次的频繁发作性喘息 2）活动诱发的咳嗽或喘息 3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 4）喘息症状持续至3岁以后 ? 父母哮喘父母哮喘 ? 有吸入变应原有吸入变应原 ? 致敏的依据致敏的依据 ? 特应性皮炎特应性皮炎

9、主要标准主要标准 儿童哮喘的预测儿童哮喘的预测 ? 有食物变应原致 敏依据 有食物变应原致 敏依据 ? 与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息 ? 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞(4%) 次要标准次要标准 哮喘预测指数：在过去一年喘息4次，具有一 项主要危险因素或两项次要危险因素 ?如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规 范治疗 ?尽管存在过度治疗的可能性，但与使 用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明 显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程 度和缩短喘息时间 治疗评估治疗评估 ? 对于反复喘息而抗生素治疗无效的 学龄前儿童建议使用抗哮喘药物治疗 26周后进行再评估 ?必须强调，学龄前喘息儿童大部分预 后良好，其哮喘样症状随年

10、龄增长可 能自然缓解，因此，对这些患儿必须 定期（36个月）重新评估以判断是 否需要继续抗哮喘治疗 咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断 （1）咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作 或加重，以干咳为主 （2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治 疗无效 （3）抗哮喘药物诊断性治疗有效 （4）排除其他原因引起的慢性咳嗽 （5）支气管激发试验阳性和（或）PEF日内变异 率（连续监测12周）20% （6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应 原检测阳性 1-4项为诊断基本条件 四、儿童哮喘诊断和病情监测评 估的相关检查 四、儿童哮喘诊断和病情监测评 估的相关检查 （一）肺功能检测 （二）过

11、敏状态检测 （三）气道无创炎症指标检测 肺功能检测肺功能检测 ?对于FEV1正常预计值70%的疑似哮喘患 儿，可选择支气管激发试验测定气道反应 性 ?对于FEV1 2次/周2次/周任何1周内有3项 以上的部分控制 任何1周内有3项 以上的部分控制 活动受限活动受限无无有有 夜间症状/觉醒夜间症状/觉醒无无有有 缓解药/急救治疗的需 求 缓解药/急救治疗的需 求 无(2次/周)无(2次/周)2次/周2次/周 肺功能(PEF或 FEV肺功能(PEF或 FEV1 1) ) 正常正常80预计值或个人最佳 值 80预计值或个人最佳 值 急性发作急性发作无无1次以上/年1次以上/年* *任1周内有1次任1

12、周内有1次 控制 部分控制 未控制 急性发作 控制 部分控制 未控制 急性发作 控制水平控制水平控制水平控制水平 维持治疗并确定最低控制方案 考虑升级治疗以达到控制 升级治疗直至达到控制 按急性发作治疗 维持治疗并确定最低控制方案 考虑升级治疗以达到控制 升级治疗直至达到控制 按急性发作治疗 治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择 TREATMENT STEPSTREATMENT STEPS 降级降级 STEPSTEP 1 1 STEPSTEP 2 2 STEPSTEP 3 3 STEPSTEP 4 4 STEPSTEP 5 5 升级降级升级降级 升级升级 GINA-五步治疗方案GINA-五步治疗方

13、案 低剂量低剂量ICS加缓 释茶碱 缓释茶碱低剂量 加缓 释茶碱 缓释茶碱低剂量ICS加白 三烯调节剂 抗 加白 三烯调节剂 抗IgE治疗白三烯调节剂中治疗白三烯调节剂中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂 （受体拮抗剂 或合成抑制剂 白三烯调节剂 （受体拮抗剂 或合成抑制剂） 口服糖皮质激 素 ） 口服糖皮质激 素(最小剂量最小剂量) 中中/高剂量高剂量ICS加 长效 加 长效2-激动剂 低剂量 激动剂 低剂量ICS加长 效 加长 效2-激动剂激动剂 低剂量吸入性 糖皮质激素 低剂量吸入性 糖皮质激素 (ICS) 加用一种或多 种 加用一种或多 种 选择一种选择一种 可选择控制药 物 可选择控制

14、药 物 按需使用速效按需使用速效2-激动剂激动剂 按需使用速效 按需使用速效 2-激动剂激动剂 第一步 哮喘教育 环境控制 第二步第三步第四步第五步 增加降低 儿童每天吸入激素剂量比较儿童每天吸入激素剂量比较儿童每天吸入激素剂量比较儿童每天吸入激素剂量比较 临床缓解期的处理临床缓解期的处理 （一）鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、 监测病情变化、记录哮喘日记。 （二）注意有无哮喘发作先兆,如咳嗽、 气促、胸闷等,一旦出现应及时用药以 减轻哮喘发作症状。 （三）病情缓解后应继续使用长期控制 药物，如使用最低有效维持量的ICS等 （四）控制治疗的剂量调整和疗程 控制治疗的剂量调整和疗程控制治疗的剂量调整和疗程 ?单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持 哮喘控制3个月后剂量减少50% ?单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每 天1次给药 ?联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约 50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用 LABA ?如使用最低剂量病人的哮喘能维持控制， 并且1年内无症状反复，可考虑停药 ?（五）采取一切必要的切实可行的预 防措施,包括避免接触变应原、防止哮 喘发作、保持病情长期控制和稳定 ?（六）并存疾病治疗：70-80%哮喘儿 童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并 存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存 疾病可影响哮喘的控制，需同时进行 相应的治疗 谢谢 谢！谢！