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1、保险合同纠纷法律实务 之一：人伤案件相关费用核定标准 江苏博事达律师事务所张君峰律师 南京市广州路177号7楼,概述,目前，随着保险经济的容量日益增大，保险诉讼正在成为人民法院受理的民商事案件中最为常见的案件类型之一。,1,保险交易的全过程几乎都与法律问题息息相关。投保人投保时，须履行如实告知义务；保险人在缔结保险合同时，须对于免责条款进行明确说明；保险合同履行过程中，被保险人应当履行维护保险标的安全义务，履行危险增加通知义务；在保险事故发生之后，保险人应当及时理赔，被保险人、受益人应当负责提供索赔材料和证据；在保险人赔付之后，被保险人、受益人应该履行协助追偿义务。在保险合同的每一个履行环节，
2、对于合同当事人和合同关系人而言，都存在着一定的法律规范要求。由于保险法律的特殊性和我国目前社会各阶层保险意识的欠缺，又加之诚信观念有待提高，从而导致了保险纠纷的大量涌现，而且往往演化成保险诉讼。,1,保险诉讼的发生几率居高不下，保险诉讼的类型也丰富多样。保险诉讼的当事人主体可能包括投保人、被保险人、受益人、保险公司、保险代理公司、保险经纪公司、保险公估公司、保险营销员等。按照大的案件类型，可以将保险诉讼分为人身保险诉讼、财产保险诉讼、海上保险诉讼等，每一种大的案件类型又可以细分为若干小的案件类型。例如，财产保险诉讼可以再分为财产损失保险诉讼、责任保险诉讼、信用保险诉讼、保证保险诉讼等。,一、人
3、身保险合同,1.人寿保险：生存险、死亡险、两全险、年金保险。 2.伤害保险：即意外险，包括医疗意外险。 3.健康保险：是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等。,二、财产保险合同,1.车险合同纠纷 2.船险合同纠纷 3.安装工程一切险及第三者责任险 4.建筑工程一切险及第三者责任险 5.公众责任险 6.律师执业责任险 财险合同种类繁多，不一一列举。,车险合同纠纷,车险合同纠纷分类： 一、合同纠纷 二、道赔纠纷：目前法院审理的保险诉讼案件中有近八成案件为道赔案件，案件量呈持续上涨态势。,道赔案件,一、保险公司在交通事故人身损害赔偿纠纷案件中的
4、诉讼地位 1.保险公司与受害第三者间具有实体上直接的权利义务关系。道路交通安全法第七十六条第一款的规定确立的是保险公司对保险事故的无过错责任(或称严格责任)。一旦发生交通事故致他人损害，保险公司就应当首先在机动车交通强制保险责任限额范围内承担责任对受害人予以直接赔偿，而不论交通事故当事人各方是否承担事故责任及责任大小。如果其损害超出了责任保险的责任限额，其超出部分保险公司不予赔偿，则由事故当事人按照相应的归责原则（机动车之间按过错责任、机动车与非机动车行人间按无过错责任）进行分担。,接上页,2.受害第三者对保险公司在所承保的交强险范围内享有直接请求权。根据法律规定，受害第三者有无保险金赔付请求
5、权是确定保险公司诉讼地位的关键。交强险条例第二十一条规定“被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。”该法条赋予了受害人以直接请求权，作为保险人的保险公司在其承保的保险责任限额内对受害人负有直接支付义务。另外，保险法第五十条第一款规定“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”可见，保险法对于责任保险的受害人同样赋予了对保险公司的直接请求权。同时，该款规定受害人的直接请求权可以依据法律的规定或者合同的约定取得。,道赔案件诉讼
6、业务市场现状,当前对于各大保险公司而言，纠纷最多的案件就在于道赔纠纷，以2009年南京各保险公司为例，人保南京分公司年道赔诉讼案件量约1500件、平安财产保险江苏分公司年道赔诉讼案件量3000件以上、中华联合财产保险南京分公司年道赔诉讼案件量约900件以上。各家保险公司的70%以上的诉讼案件为道赔纠纷案件。 南京平均每天约有30起交通事故。,道赔案件现状： 人伤案件一般赔偿项目容易有虚假水份存在，其中尤以检查、药品费为甚，而护理费、误工费是难题。统计数据表明：涉及交通事故人员受伤案件的赔款在车辆保险总赔款中比例已经超过1/3，人伤案件赔付的水份也是远远超过人伤总赔付的20%。国内保险公司每一年
7、在车险人伤案件付出约70亿以上的赔付，而多付出的额外水份赔款也达到了15亿元之巨！这不仅增加了保险公司的赔付，更重要的是严重地影响了国内车险的健康发展。,普遍问题 人伤案件的复杂性 涉及面广 医学专业特殊 赔付标准尚未完善,虚假案件增多 纠纷案件增多 诉讼案件增多,主要内容,一、处理车险人伤案件的总原则 二、人伤理赔材料的初审 三、病历审核 四、门诊费用的审核 五、住院费用的审核 六、治疗项目费用计算标准及参考依据,一、处理车险人伤医疗案件的总 原则,法律依据： 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件使用法律若干问题的解释第十七条 受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入
8、，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当给予赔偿。 机动车交通事故责任强制保险条例第二十一条 被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡，财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内给予赔偿。 苏高法审委200623号文件关于参照机动车交通事故责任强制保险条例审理交通事故损害赔偿案件若干问题的通知 第二条 在强制保险条例施行后，如果发生交通事故的机动车没有投保交强险，但投保了机动车第三者责任险且该保险合同尚未到期的，应当依照该保险合同的约定确定保险公司承担的赔偿责任。,指导思想及要求 按交强险
9、保险条例及合同约定，在保险责任范围、限额范围内进行赔付。,1、交通事故受害人因2004年5月1日至2006年3月31日发生的交通事故提起损害赔偿之诉的，被告应根据以下情形确定： （1）、交通事故受害人仅起诉保险公司要求其承担赔偿责任的，应当追加机动车方作为案件的被告参加诉讼。 （2）、交通事故受害人仅起诉机动车方要求其承担赔偿责任，机动车方已经为机动车投保机动车第三者责任险的，应当根据机动车方的申请追加保险公司作为被告参加诉讼，但是保险公司已经在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿的除外。 （3）、赔偿限额以机动车商业险三者保额为准。 2、2006年4月1日至2006年6月30日，保
10、险公司作为被告的，在承保的商业第三者责任中先以50000元作为交强险限额，超出部分按商业险合同规定赔付。 3、2006年7月1日至2006年8月11日，不论三责承保的是商业险还是交强险，均按交强险规定赔付。 4、2006年8月11日后，机动车与行人或非机动车发生事故的，标的车承保交强险，按交强险有关规定处理。,法律环境的变化过程,二、人伤案件材料的初审,总原则 是交通事故的关联性审核； 发生交通事故后受害人的各项损失赔偿及需要支付或垫付的抢救费用必须符合现行法律法规，符合保险合同约定的范围； 按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。,材料是否
11、齐全？ 人伤案件索赔时需要提供的材料： 病历 原始发票 特殊器械检查报告 诊断证明 休息、护理证明,一般情况下诊断证明书 已经注明休息及护理情况,伤残鉴定书 工资证明 交通费用票据,注： 门诊治疗的要求提供门诊病历，住院治疗的要求提供出院记录；当在审核过程中发现有重大疑问的，可要求提供入院记录、手术记录或亲赴医院调查真实情况。 特殊器械检查报告指：X线、CT、B超、核磁共振等检查报告，当有骨折、脏器破裂、颅脑外伤等较严重的损伤时，要求提供此类报告以核实受伤情况及严重程度。 住院期间可以不需提供护理证明，但根据病情需要增加护理人员的必须提供医院或鉴定机构的相关证明；出院后仍需要护理的，必须提供医
12、疗机构的护理证明。 工资证明中，要求提供受伤前及受伤期间工资发放明细表，或因误工而实际减少的收入证明；收入在2000以上，尤其工资收入高于同行业水平时，要求提供纳税证明。 交通费用票据的时间要与就医地点、时间、人数、次数相吻合。,三、病历审核,门诊病历 审核要点： 日期 是否与出险日期相吻合 主诉 经主诉可以大致了解受伤机制 诊断 是否跟本次事故造成的损害有关 诊疗记录 要求每一次治疗或复诊都要有对应的诊疗记录，审核诊疗记录中治疗情况是否均与本次事故有关,门诊病历样本,门诊病历样本,主诉,处理 意见,查体所见,现病史,诊断,门诊病历样本,住院病历,审核目的： 通过住院病历的审核，了解入院、出院
13、时间；伤者的诊断、治疗情况，进一步确认伤情及所做的检查、治疗等是否与本次事故有关，是否符合创伤诊疗规范。,住院病历,审核要点： 住院时间 是否与出险日期是否符合； 入院诊断、出院诊断 是否与交通事故所致的损伤是否相符； 主诉 经主诉可以大致了解受伤机制； 治疗经过 了解检查、治疗措施，有无合并症、并发症，有无旧病兼治。,住 院 病 历 样 本,四、门诊费用的审核,注释 医疗费用包括：急救费、挂号费、检查费、化验费、手术费、诊治费、住院费、药费等，可以是住院也可以是门诊治疗产生的费用。,时间 是否与出险时间相符合，每一张票据的时间是否与病历记录上的治疗时间相吻合； 姓名 因情况紧急，有时姓名输入
14、有误，或有同音（谐音）等错误，须结合具体情况审核确定； 检查项目 是否与伤情相符，与本次事故有关（一般为X线、CT、B超、核磁共振，少数情况下有血液、体液常规检查）； 相关药品 病历中是否有记录，是否外科用药（与本次损伤有关）,审核要点,常见案例,只有发票，无病历 如无法确认与交通事故的关联性则不予认可，首诊等特殊情况除外，目前的司法实践，一般如结合器械检查报告单，确认所作的治疗项目与病情相吻合相符即可。 无正式发票，只有普通收据 票据形式不符合法律规定，通常不能认可。, 五、住院费用的审核,防止 一处受伤全身检查 一次住院全身治疗 一个处方全家带药,审核参考依据： 交通事故人员创伤临床诊疗指
15、南 国家基本医疗保险政策 注：不同地区医疗保险政策不完全相同，医疗费用的审核以当地的医疗保险政策为准。,检查费,检查的项目 常见的包括：X线、CT、B超（彩超）、脑电图、心电图、超生多普勒、核磁共振等，核定检查的次数、部位，所做检查的必要性及合理性。 体检,审核项目分类,床位费 护理费 检查费 化验费 治疗费 材料费 药品费,手术费 其它,护理费,陪护人员有固定收入的，可按照实际收入情况赔付，无固定收入的，参照不同地区、不同等级的医院从事护理工作的劳务报酬（参照第八节 护理费）。,化验费,住院常规检查项目：血、尿、粪便规 术前检查：血型、血糖、甲乙丙肝、HIV、肝肾功能、凝血功能、电解质等 其
16、他免疫类： E抗原，E抗体；C反蛋白，补体，免疫蛋白的测定，梅毒血清学检查，CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）等 所做的化验项目必须是与损伤治疗有密切关系且是必要的,治疗费,治疗项目包括：静脉注射、加药、伤口换药、导尿、灌肠、穿刺、手法复位、擦洗、监测等 对症治疗 如生命体征监测、高压氧疗 要点：审核治疗的项目、次数，是否有治疗的适应症（如高压氧疗）,材料费,医用卫生材料 纱布、绷带、石膏、棉垫、输液器（管）、引流带、三通管、胃管、吸痰管、水封瓶、留置针、头皮针、麻醉包、导尿包等 内固定材料 包括钢板、螺钉、髓内针等 此类材料价格昂贵，注意分清国产或进口材料，一般费用清单中有注明，从价格上看国产内固定材料价格一般在6000元以下，进口材料从6000到2万不等。 手术器械 包括进口手术刀、电动手术床、进口监测仪、进口敷贴等 此类材料均不属于医疗保险范围内。,药品费,是否使用了与本伤害无关的药品 鉴别方法：各系统疾病用药的简单识别 是否医疗保险范围内药品 查询方法：参见江苏省基本医
