重症感染与处理策略2014-柴艳芬.

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1、,急重症感染:认识与处理策略,天津医科大学总医院急诊医学科 柴艳芬,内,容, 感染急症病情评价与分级, ,感染急症病情评价方法与分级 常见感染重症, 感染重症处理策略,病例与背景,背景：感染急症或合并急性感染情况,1. 急诊就诊的原因显示：感染急症或合并急性感染占急诊就,诊病因的第一位,2. 急症感染重症死亡可高达50%,3. 肺部感染以CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD最为常见 4. 75%的CAP在急诊科进行初始诊断和治疗,1.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页 2.薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第111

2、8页-1121页。, 感染病人构成最丰富、最复杂., CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科. 跨系统、跨科，伴有MODS严重感染患者，无,论CAI/HAI，常滞留急诊科.,背景：急诊科与急诊ICU感染疾病特色,一. 感染急症病情评价与分级,(一). 感染急症病情评价方法与分级,(二). 常见感染重症,2002年巴塞罗那宣言,呼吁全球医务人员、专业组织、政府、 卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视 “中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒 症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病 死率降低25。,(一). 感染急症病情评价方法与分级 1. 专项感染急症病情评价方法与分级, 如:, ,重症肺炎

3、脓毒血症与严重脓毒血症, 2. 通用急症病情评价方法与分级,2. 通用急症病情评价方法与分级, EWS（early warning scoring）- 1992. Morgan RJM, MEES（Mainz Emergency Evaluation Scoring）-,1997.Hennes HJ, DEWS（modified early warning score）、 2001.,Subbe,(二) 常见感染重症 重症肺炎 脓毒血症与严重脓毒血症 脓毒性休克, ,重症病毒性心肌炎 严重腹腔感染 重症胰腺炎 重症脑炎 重症肝炎 -2010版美国腹腔感染指南,“八项”围心脏骤停疾病与病理生理改

4、变 （2005国际心肺复苏指南）, ,急性冠脉综合征 成人卒中 重症感染（严重脓毒血症） 严重过敏反应 电解质紊乱 严重创伤 濒死性哮喘 心力衰竭,例:社区获得性肺炎患者病情评价,临床常用评分标准,评分标准 年代 主要内容 优点,PSI1 1997 20个临床及实验室指标分为5个风险 等级 分为轻度，中度，重症 可很好的区分患者应接受门诊治疗 还是住院治疗,CURB-652 2003 5项临床易于观察的评价指标,包 括意识，尿素，呼吸频率，血 压和患者年龄 简单易行, ,社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重

5、情况及时采取有效的 处理措施 1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382. 英国胸科学会,PSI评分系统,肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统 PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗 PSI分级III级需要短期住院治疗 PSI分级IV 和 V 必须住院治疗,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2):S27, 该评分与患者预后如死亡率相关，但

6、与肺炎严重程度相关性不强 评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限,患者评分0-1分，死亡率2% 可能适合家庭护理, ,患者评分为2，死亡风险达9% 考虑入院治疗 患者评分3死亡风险更高(19%),作为重症CAP患者接受入院 治疗,CURB-65评分系统 符合以下任一因素: C-意识障碍* U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频率30/min,B-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg) 年龄 65 岁,0 或 1 组 1 死亡率低,2 组2 死亡率居中,3+ 组 3 死亡率高,(1.5%) 家庭治疗,(9.2%) 考虑住院治 疗，可选择 短期住院、,(

7、22%) 以重症肺炎入 院治疗，若评 分 3应考虑,入住ICU,门诊随访 Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,*对人、地点、时间的认知障碍,美国急诊医师协会（ACEP）对CAP严重程度 的分级采用了PSI联合CURB-65评价标准, ,PSI I级、II级 - 门（急）诊治疗 PSI III级 - 留观治疗或短期住院治疗 PSI-IV、V级 - 入院治疗 CURB-65=2分时 - 入院治疗 分3分时 - ICU治疗, CCEP急诊成人社区获得性肺炎诊治专家 共识根据患者临床表现、体征、基础疾病、 实验室及影像学检出结果等评估患者病情， 分层予以治疗 根

8、据评估结果，治疗地点可考虑：,（1） （3）,门(急)诊、 （2）急诊留观、 住院, （4）入 ICU,急诊留观患者,出现以下情况，建议患者急诊留观, 诊断或分级尚不能确立 病情不稳定，处于变化中, 有潜在发生急性器官功能不全的可能 不具备及时随诊的条件,2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,住院治疗患者 同时满足下列四项中两项或两项以上标准，建议患者住院治疗,年龄65 岁,存在以下基础疾病或相关因素 之一： 慢性肺疾病，如严重慢性阻 塞性肺病，严重肺间质纤维 化等 血糖长期控制不佳的糖尿病 慢性心、肾功能不全 恶性实体肿瘤或血液病 获得性免疫缺陷综合征 长期酗酒或慢性肝病，如肝 硬化

9、 严重营养不良 长期卧床或各种原因导致的 吞咽功能障碍 器官移植术后 长期应用免疫抑制剂,存在以下异常体征 之一： 呼吸频率 30次 /min 脉搏120次/min 动脉收缩压90 mm Hg 体温 40或 35； 意识障碍 存在肺外感染病灶 如菌血症、脑膜炎,存在以下实验室和影像学异常之一： WBC20 X 109/L或 50mmHg 血肌酐(SCr)106 mol/L或血尿素氮 (BUN) 7.1 mmol/L 血乳酸4mmol/L 血浆白蛋白25g/L 血红蛋白80 g/L或红细胞压积(HCT) 30% 血小板减少症(PLT 100,000/ul) 有弥漫性血管内凝血(DIC)的证据 X

10、线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现 空洞、病灶迅速扩展或出现胸腔积液,2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,ICU治疗患者 符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗 重症肺炎诊断标准：满足一条主要标准或满足三条次要标准,主要标准 气管插管机械通气； 脓毒性休克，需要血管活性药物；,次要标准 呼吸频率 30次/分； PaO2/FiO2 250； 多叶、段性肺炎； 意识障碍/定向障碍； 氮质血症(BUN 20mg/dl，7mmol/dl) 白细胞减少症(WBC 4000/ul) 血小板减少症(PLT 100,000/ul) 低体温(中心体温摄氏 36度) 低血压，需要积极的液体复苏 20

11、11年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,严重脓毒症（Severe Sepsis）,指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低 血压。低灌注或灌注不良包括乳酸中毒、少尿或 急性意识状态改变。,严重脓毒症 Sepsis 一个以上器官功能障碍,脓毒性休克（Septic Shock）, 指给予足量体液复苏24小时后血压不能恢复正常的脓毒,症患者。, 1）临床上有明确的感染灶 2）有SIRS存在, 3）SP90mmHg或较原基础值下降幅度超过40mmHg至少1小,时，或血压依赖输液或药物维持, 4）有组织灌注不良表现，如少尿（30ml/h）超过1小时 5）可能发现血培养有致病微生物,脓毒症演变,脓毒症

12、（Sepsis）, 感染 + 全身炎症反应综合征,严重脓毒症(Severe Sepsis), 脓毒症 + 急性器官功能不全,脓毒性休克（Septic shock）, 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压, 脓毒症的发展是连续的过程、临床上不存在明,确的“临界点”, 脓毒症一旦发生，具有自身特有的病理生理过程,和发展规律，与引发脓毒症的原发疾病无关, 而大量的脓毒症我们没有认识到，因而失去了最,佳诊治时机,27,二.,感染急症重症处理策略 包括: 1. Where: 治疗场所？ 院外？普通病房？ICU? 2. When: 何时给药？ 3. Which: 如何选用抗生素？ 头孢菌素? 青霉素类?

13、喹诺酮？碳青霉烯类? 。 4. What ：哪些集束化措施?(包括病方沟通),人,年龄：儿童、老年人,特殊生理状态：孕妇、哺乳、月经期 特殊病理状态：过敏体质、G-6PD缺乏、心脏传导异常、癫痫、肠道激惹综合征 重要脏器功能状态：心、肺、脑、肝、肾、血液、免疫、内分泌及代谢 被感染系统和部位：呼吸、循环、消化、 泌尿、血液、神经、运动、生殖,病原体 普通致病菌：G-、G+ 特殊致病菌：抗酸菌、真菌 非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌、立克次体 、病毒,院内： G-杆菌、MRSA、真菌、MDR,药物 类别、抗菌谱 杀菌机制 时间依赖性、浓度依赖性 药物体内代谢情况、病变组织中,浓度,可能的不良

14、反应（药理作用、 中毒、过敏） 患者耐受性,(一) Where:治疗场所？, ,门诊？ 普通病房？ ICU? - 取决于病情分级 - 重症感染,(二) When: 何时给药？,取绝于病情分级-重症感染：,一小时内静脉使用抗生素（黄金一小时）,六小时内目标复苏（早期）,-严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(2012年),急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,还强调基于患者的诊断和病情，尽早给予抗 菌药物，急诊重症患者首剂药物在急诊完成。,重症感染.早期 抗菌治疗明显改善患者预后,变量 30天死亡率 住院死亡率 LOS5天的患者 % 30天再入院率,所有患 者 12.0 7.0 43.3 13.4,

15、4h内 使用抗菌素 11.6 6.8 42.1 13.1,4h后 使用抗菌素 12.7 7.4 45.1 13.9,已校正的 OR 0.85 0.85 0.90 0.95,P值 .005 .03 .003 .34,Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44,(三) Which: 如何选用经验性抗生素？ 头孢菌素? 青霉素类? 喹诺酮？ 碳青霉烯类?, ,致病菌谱与流行病学资料 升阶梯与降阶梯 经验性与药敏试验? 窄谱抗生素与广谱抗生素? 耐药性（多种耐药菌）与敏感性? 单一感染与混合感染?,检出率%,肺炎链 球菌,克雷 伯菌,流感嗜 血杆菌,铜绿假 单胞菌,金黄色葡 萄球菌,其他,卡他莫 拉菌,非典型 病原体,Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114,社区获得性感染的主要致病菌谱 肺炎链球菌