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1、世界糖尿病基金会（WDF）江苏省基本公共卫生服务技术指导中心江苏省疾病预防控制中心 基于社区的糖尿病及其前期人群健康干预个人健康管理登记册编号3205姓名：_ 性别：_签约医生：_ 海安县_镇_村海安县卫生和计划生育委员会2016年12月2019年5月47知情同意书经过前期基线体检和实验室检测，您的情况符合入选强化管理组，诚邀您参加。在您决定是否参与前，我们将通过这份知情同意书向您详细介绍研究的信息，并有专人回答您的所有提问。研究目的开展多种健康干预的模式研究，以血糖转归为主要指标，评价研究的个体效益、经济效益和社会效应；提出调整省级基本公共卫生服务费用额度、项目内容的建议。研究地点、参加人数
2、和研究时间本研究在江苏省太仓市，海安县，如东县，盱眙县，盐都区及句容市开展，根据前期基线体检和血糖检测结果，邀请约3000人参加，管理时间3年。参与研究的要求：1、空腹血糖 5.6mmol /，但糖耐量测试7.8 mmol /L；2、 空腹血糖 5.6mmol /L，但糖耐量测试在7.811.1 mmol/L之间；3、 糖化血红蛋白5.7%；4、 上述三条兼有。5、 及项目筛查中确诊新发糖尿病患者。您参与后需要花费的时间和应遵循的程序1、 邀请您免费参加社区医生团队组织的糖尿病防控活动，一年中会对您进行4次的电话或入户随访。2、 随访时，将由专业人员辅导您开展有针对性的血糖控制活动，如减肥，戒
3、烟等活动，并请您配合完成相关的调查工作，每次需要花费您15分钟左右时间。3、 在您方便的时候，提前预约您参加基于社区的团体类健康干预活动，每次大约需要花费您1-2小时左右时间。4、 根据研究需要和您个人的要求，在村卫生室或卫生服务站进行免费的手指血糖监测。5、 管理结束时，我们将再次对您进行问卷调查、免费体检，同时按国家标准血糖检测流程，对您进行血糖检测。您的受益和补偿您可以得到社区医生团队健康干预和血糖控制的专业指导，帮助您养成健康的生活方式，控制好血糖，同时会帮助您的家人更多地了解和关注糖尿病的危害，促进健康。您的权利与义务您的参加完全自愿。您可以不需要任何理由随时退出，如果您同意后又退出
4、，也不会有任何影响，不会影响您原应享受的一切医疗服务。您参加过程中，有义务遵循研究程序。如您决定退出，请提前告诉我们您退出的时间。项目资料的处理和隐私保密您的所有个人资料仅供研究人员查阅，应用信息或结果时，个人资料均以编码出现，不会直接引用您的任何个人资料。剩余标本如用于其他研究，将以编码形式提供给研究者。不会利用剩余标本获取任何商业利益。同时要求参与研究人员签署保密承诺书，确保您的资料不向项目以外任何人泄露。联系方式：本项目由太仓市健康促进中心，海安县疾病预防控制中心，如东县疾病预防控制中心，盱眙县疾病预防控制中心，盐都区疾病预防控制中心及句容市疾病预防控制中心负责现场实施工作，并通过江苏省
5、疾病预防控制中心伦理审查委员会批准，若您对研究中的伦理问题需要咨询或抱怨，请致电伦理审查委员会秘书，联系电话025-83759406（8301730）。若您对研究有任何疑问，您也可以直接联系我们的项目办公室，联系电话将保持24小时开通。海安县疾疾风中心，联系人：曹晓斌办公室电话：0513-88831997知情同意书签署：本人已详细阅读知情同意书的所有内容，有充分的时间提问并得到满意的答复。本人明白参与此项研究完全自愿，可在任何时候不需要任何理由退出，而且不会影响本人原应享有的医疗权益。本人自愿同意参加研究。志愿者姓名（医生填写）： 志愿者签名或拇指指印：_ 签署日期：_年_月_日 证明人签名：
6、_ 签署日期：_年_月_日项目研究者签名：_ 签署日期：_年_月_日（证明人是指志愿者本人为文盲或不能签字，仅提供拇指指印，协助阅读知情同意书并见证知情同意全过程的的人，应同时请其签署名字。） 基 本 情 况姓 名性别身份证号码家庭地址联系电话 家 属 关系电话 体 检 指 标（筛查时）空腹葡萄糖甘油三酯2h餐后葡萄糖总胆固醇指尖血糖值高密度脂蛋白身高低密度脂蛋白体重尿素氮腰围肌酐臀围尿酸血压谷丙转氨酶心率谷草转氨酶入组随访记录表 随访日期 第 1 次随访一、体格检查A1身高_cmA2体重_kgA3腰围_ cmA4臀围_ cmA5静息状态血压和心率测量:（注意：调查对象休息5分钟后第一次测量并
7、记录血压值）第一次血压测量 收缩压 .（mmHg） 舒张压 .（mmHg） 心率 （次/分）（注意：休息5分钟后进行第二次血压测量）第二次血压测量 收缩压 .（mmHg） 舒张压 .（mmHg） 心率 （次/分）如果以上两次收缩压或舒张压测量值相差8mmHg，再进行第三次血压测量（注意：休息5分钟后进行第三次血压测量）第三次血压测量 收缩压 .（mmHg） 舒张压 .（mmHg） 心率 （次/分）二、体能测试(年度）A6：握力 1.左侧 .Kg 2.右侧 .KgA7：30s连续起坐 次A8：早餐前空腹指尖血糖_mmol/LA9：血液生化结果粘贴处（反面）个体化健康教育糖尿病危险因素诊断记录表B
8、1.年龄： B2.遗传：无糖尿病家族史 有一级亲属糖尿病家族史（父.母.亲生兄弟姐妹） 有其他亲属糖尿病家族史B3.有生育史的女性（其余人员跳过此题）：B3.1巨大儿生产史（出生体重4kg）：无 有B3.2妊娠糖尿病史：无 有B4.血脂异常： 无 有B5.心血管疾病：无 有B6.血压：（根据此表“一、体格检查”中血压的平均值判定）正常 高血压一级 高血压二级 高血压三级B7.体重：（根据此表“一、体格检查”中身高体重计算BMI判定）正常 超重（BMI24）肥胖（BMI28）说明：体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2 B8.腰围_ cm 臀围_ cm 腰臀比： B9.生活习惯B9.1不
9、良生活习惯（可多选）：无吸烟（从基线调查中调取数据）吸烟，每天吸；吸烟量_支/日；吸烟年限_年。吸烟，但不是每天吸；吸烟量_支/周；吸烟年限_年。以前吸，但现在不吸；戒烟年限_年。从不吸嗜酒（平均日饮酒量 两）经常熬夜静坐生活方式其他B9.2饮食（可多选）：高盐饮食高糖饮食膳食中过多摄入脂肪喜食宵夜其他B9.3运动/体育锻炼：每天规律锻炼每周一次以上偶尔从不B9.4压力：无压力 轻度压力 中度压力 重度压力B9.5性格：易激怒 易焦虑 情绪变化大 其他个体化健康教育行为改变意愿随访对象请填写：编号-我日常生活的特征我将改变我不打算改变我的行为在最近一个月内在最近半年内在半年后我喜欢高盐或高脂食物我运动量不足（如每周少于3次体育锻炼或每次锻炼少于30分钟）我超重或肥胖我吸烟我有饮酒问题我经常压力很大总计：家庭成员请填写：我想帮助家人我将改善在最近一个月内在最近半年内在半年后关注糖尿病的危害帮助家人减重帮助家人戒烟关注缓解家人的压力总计：个体化健康教育行为改变目标计划1.我最想去改变的是：我喜欢高盐或高脂食物我运动量不足（如每周少于3次体育锻炼或每次锻炼少于30分钟）我超重或肥胖我吸烟我有饮酒问题我经常压力很大2.对于最主要的问题，我的目标是什么？_3.我准备什么时候采取行动？_4.为了达成目标，我准备如何去做？_5.什么可能是我达成目标的优势（帮助）？_
