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1、护理安全（不良）事件分析与管理,郑州郑飞医院 郝仙巧,护理安全,是医院安全的重要组成部分 包括护理工作中的护士安全和患者安全 涉及护理工作场所中的各类安全问题,患者安全,备受关注,2006年国际护士节主题,保证安全的护士配置，保障患者的生命安全,卫生部医院管理年核心内容,2009年卫生部医院管理年,保障医疗安全,患者安全目标,有主动上报医疗安全（不良）事件的制度和流程 有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理,三级综合医院评审标准实施细则,三级综合医院评审标准实施细则,三级综合医院评审标准实施细则,三级综合医院评
2、审标准实施细则,护理不良事件,在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生德跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,不良事件的分类及名称（举例）,护理人员配置不足 患者身份识别制度不到位 对病人观察评估不及时、不全面 护士培训不足，缺乏专业知识 护士责任心不强 护患沟通不到位,影响不良事件发生的因素,人总会犯错！,护理不良事件上报,一旦发生护理安全（不良）事件，如何做？,护理安全（不良）事件报告制度,1、护理质量管理制度（护理核心制度） 2、病房管理制度（护理核心制度） 3、抢救工作制度（护理核心制度）
3、 4、护理分级（WS/T 4312013）（护理核心制度） 5、护理交接班制度（核心制度） 6、查对制度（核心制度） 7、给药制度（核心制度） 8、护理查房制度（核心制度） 9、患者健康教育制度（核心制度） 10、护理会诊制度（核心制度） 11、患者身份识别制度（核心制度） 12、护理安全管理制度（核心制度） 13、护理不良事件报告制度(核心制度) 14、病房一般消毒隔离管理制度（核心制度）,如何上报？,责任护士,本班,护士长,24小时,护理部,从护士到护理部：逐层上报过程 护士之间：本病区的不良事件记录互相查看,层级上报，实现阶梯式管理体系,所有护理安全（不良）事件上报均应上报。 登记表均有
4、护士长、护理部主任签字。 上报时，患者基本信息的年龄要写“岁”；注明各个分类项目下的子选项。 事情重大 、情况危急者 应在处理的同时口头上报护理部 。,护理安全（不良）事件上报流程,护理安全（不良）事件上报流程,每月统计全院护理安全（不良）事件； 组织相关科室人员进行讨论分析，并对总结； 每月的护士长例会上对典型案例进行分享。,案例1 药物多服,患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房， 护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗
5、啡60mg。,案例1 药物多服,原因分析： 1.未有效核对，仅核对药名未核对剂量； 2.未对药名、剂量相似的药物进行相关培训。 整改措施： 1.注重药名、剂量相似的药物核对，尤其是剂量、剂型的核对； 2.将剂量、药名相似的药品做成图册，便于护士对不熟悉的药品查询核对； 3.与药剂科合作，对新进的药品等进行相关培训。患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房， 护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。,案例2 用药错误,
6、患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰
7、患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。,案例2 用药错误,原因分析： 1.抢救车药品摆放错误； 2.药品核对不到位。 整改措施： 1.重新修订抢救车管理制度，要求抢救车补药时必须双人核对摆药后签名，药名相似药物分区域放置并设有标识。 3、药房发药时，将型似、药名相似药物分开发放，做好标记，不得混放药物。 4、科室加强专科药物培训，列出形似、药名相似的药物，做出提醒小贴士。 5、护士长进行三查七对制度的培训和考核督查，进一步强调特殊用药及治疗必须双人核对。 6、护士长会议上作典型不良事件分享，避免其他科室出现类似事件。,案例3 意外事件,周末，小丽和搭班护士上班，
8、做完输液治疗，开始给几个患者做烤灯治疗，轮到第二个患者，这是一个爱占便宜的老年女性糖尿病患者，照射部位是腰部，调好时间开始治疗，9:15开始，9：45结束，定好闹铃。告知患者不要自行调整时间和距离，灯灭时及时告知护士，以免烫伤。期间，正值科室最忙的时间段呼叫器铃声此起彼伏，刚换完一个液体，闹铃响了，一看时间还有20分钟，问患者自己调时间了吗？她不承认，看护士准备撤走仪器，她一把拉出护士执意不让，说是自己掏了钱的，凭啥不做完？！ 这时呼叫器响了，护士只好先去处理，回来时，那名患者自己又给自己烤上了，而且离皮肤特别近，说是有事她自己负责，今天她不烤完，别人别想用！无奈，又过了一段时间，护士来到病房
9、一看：发红的皮肤上有一直径0.5cm的小水泡！事后，护士上报护理不良事件， 护士长扣了小丽和搭班护士的绩效工资。,案例4 意外事件,某医院肛肠外科，有个老年病人开了痔疮后，医生按照常规给予患者手术部位微波照射20分钟，以促进伤口干燥、愈合。结果，这名患者趁护士不注意，偷偷把定时改了40分钟，结果，照射时间过久，最后该患者刀口裂开了，太干燥了！ 老年人的感知能力本来就差，再加上是糖尿病患者，感知能力更差了，后来，科室严肃批评了当班护士，并要求引以为戒、下不为例。,案例5 意外事件,康复理疗科，科室有针对慢性骨病的理疗项目局部中药熏蒸，护士会对熏蒸的患者按照科室常规，定时观察翻身巡视，与病人事先讲
10、好注意事项。 但是，这天，一个患者就很不配合，她很反感护士反复的查看药包温度，做理疗的时候皮肤就有些发红，回到病房后，又自行用热水敷还把创面周围的皮肤剪掉，转天护士看到患者身上出现很大的创面，结果呢？患者就是不走反而讹钱，医院科室白搭人力物力。,再遇到这种人，护理管理上要注意：,1、熟练掌握相关理疗知识和技能 只有在此基础之上，才能实现安全使用和管理。 2、做好相关健康教育 以实例教导患者，不要自行操作理疗仪，以免发生烫伤、烧伤等护理不良事件。 3、锁定护理安全管理之“重点人” 对于需要做理疗的患者，凡是有糖尿病、老年人和有感知缺陷的病人，都要加强宣教和巡视。 4、学会借力 遇到不听从管理的特殊病人，护士劝阻无效，要学会借力，把情况报告给管床医生，以协助做好病人管理。 5、坚持管理原则 上述案例的经验教训告诉我们，护理人员做事要有准则，不能听从患者的任性，否则，出了问题，还是护理上的责任。 6、学会沟通 遇到不配合的患者，在耐心与患者说服的同时，不要听之任之，还要及时、适时与医生沟通，共商对策。 7、严格执行护理不良事件上报 对于已经出现的不良事件，护士不要隐瞒，要及时上报。现在护理不良事件实行无惩罚管理，护士隐瞒只会错上加错，反而对自己更加不利。,不知道知道什么是无所畏惧的，知道不知道什么，而未行动是可怕的。,Thank you !,
