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1、高血压糖尿病患者 早期肾损害的筛查,心-肾间病理生理联系,Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527,CKD是CVD的一个风险因素 CVD也可能是CKD进展的一个风险因素,Menon V et al. Am J Kidney Dis. 2005;45(1):223232.,CVD,CKD,传统的心血管风险因素,非传统的心血管风险因素,心(肾)血管疾病事件链,危险因素阶段 靶器官损害阶段 临床疾病阶段 终末疾病阶段,年龄 早发心血管家族史 高血压 高血糖 血脂异常 肥胖 吸烟 高同型半胱氨酸血症,左心室肥厚 动脉壁增厚 大动脉僵硬 eGFR降低 微量白蛋白尿,心脏疾
2、病 脑血管疾病 肾脏疾病 外周血管疾病 视网膜病变,心力衰竭 肾功能衰竭 卒中后的完全性功能障碍,因此选用敏感的指标早期发现CVD伴肾损害的病人进行早期干预才能使患者早期获益,单纯使用血肌酐等传统指标评价肾损害已不和时宜,Current Vascular Pharmacology, 2010, 8, 604-611,肾脏代偿能力很大，虽已有损害，但血肌酐浓度可能正常； 单纯的血肌酐浓度的检测不能发现早期CKD患者； 影响因素众多：肌肉含量/年龄等等 因此单纯的血肌酐浓度检测已不能满足评价早期肾损害的要求,微量白蛋白尿( microalbuminuria，MAU) 诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指
3、标。 监测MAU不仅有助于发现早期肾脏损害，还可为心血管高危患者的危险分层与制定个体化干预策略提供依据。,微量白蛋白尿(microalbuminuria，MAU),孙宁玲 ，中华高血压杂志，2012，20（5）,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,MAU是全身血管内皮细胞受损的标志,高血压糖尿病,血管内皮细胞受损,冠心病、卒中、PAD,终末期肾病,脂质渗漏至受损血管壁 激发炎症反应 启动动脉粥样硬化,蛋白渗漏至肾小管 形成蛋白尿 肾小球硬化,全身血管 通透性增加,微血管 通透性增加,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 20
4、05;16: 18831885,RAS过度激活,MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识,MAU不仅仅是肾脏受损的标志 MAU全身血管内皮细胞受损的标志 筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变 筛查MAU 诊断全身血管病变 MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心 降低MAU的同时应关注改善内皮功能 降低MAU 改善血管内皮功能 降低心肾终点事件 随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用 随访MAU 评估干预措施的心肾保护作用 利于早期发现早期干预,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,中国高血压患者MAU检出分析研究： 血压水平升高，尿白蛋白
5、尿的排出增加,我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为28.8% 其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为42.3%,中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿检出率（% ）,中国高血压患者MAU检出分析研究： 伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高,随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升,中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿检出率（% ）,MAU作为诊断工具的价值被低估,欧洲5国1700名医生 对于高血压患者MAU测定比例,全科 心内科 内分泌科,ESH Presentation Wu A Y T, et al. Si
6、ngapore Med J 2009; 50(10): 976-981,新加坡735名全科医生 48.5医生对于高血压患者 几乎不测定MAU,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,GFR 90,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,Macro,Micro,Normo,Hazard ratio3),Hazard ratio3),Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascul
7、ar disease HcAtc. LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking.,Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line),1.2,1.5*,1.0 (Rec),1.7*,1.8*,1.0,1.2*,2.0*,3.2*,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5*,3.6*,3.4*,1.9*,5.9*,ADVANCE研究: MAU与高血压伴糖尿病患者 大血管事件/心血管
8、死亡显著相关,基线和1年后UACR均高于平均数 基线UACR低于平均数，1年后UACR高于平均数 基线UACR高于平均数，1年后UACR低于平均数 基线和1年后UACR均低于平均数,Hypertension 2005;45:198-202,一级复合终点比率(%),降低MAU可显著降低心血管事件风险,LIFE研究结果显示：ARB治疗降低高血压患者MAU，可显著降低心血管患病率和死亡率复合终点（即心血管死亡、心梗和脑卒中）,MAU检测常用两种方法： 1. 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR， 若UACR为30mg/g-300mg /g即可诊断为MAU。 此方法较为简便，因此推荐作为首选
9、方法； 2. 留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为MAU MAU的诊断通常以3个月内23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。,孙宁玲 ，中华高血压杂志，2012，20（5）,微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。 糖尿病患者每年应做肾脏病变的筛检。最基本检查是尿常规，检测有无蛋白尿。这种方式有助于发现明显的蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿。 建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU。如果结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。,2010年中国2型糖尿病防治指南 糖尿病伴高血压和肾病诊治
10、指南,对于病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率 建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白 升高，才能诊断微量白蛋白尿,2011年美国高血压协会 糖尿病伴高血压和肾病诊治指南,积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、 改善患者心血管预后的根本保障。 对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者， 既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调 尿蛋白排泄量的达标。,血压、血糖、MAU都
11、达标,MAU的控制原则,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU是糖尿病肾病最早且可逆性标志,早期 中期 终末期,降低糖尿病患者心肾终点事件的关键,最终目标,治疗靶点,降低 血压,降低 蛋白尿,降低 心肾 终点事件,血压达标是基础 血压和MAU 双达标是关键,高血压,微量白蛋白尿,蛋白尿,心肾终点事件,1. 尿蛋白排泄量减少至正常水平 (UACR30mg/g或24小时尿蛋白定量30 mg) 2. 在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平,孙宁玲 ，中华高血压杂志，2012，20（5）,MAU强化达标：The Lower The Better,无论是否伴有糖尿
12、病，蛋白尿越低，GFR降低越慢,Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,蛋白尿与治疗前变化 %,糖尿病,非糖尿病,GFR下降比例 (ml/min/year),r=0.73 p0.001,r=0.47 p0.011,Rachmani. Diab Res (2000) 49:187,蛋白尿 (mg/24h),相关风险,MAU强化达标：The Lower The Better,2型糖尿病患者，即使在正常M
13、AU范围内， 尿蛋白越高，心血管风险越高,0-10 1 1 10-20 2.34 1.9 20-30 12.4 9.8,进展为 大量蛋白尿,心血管终点,荟萃分析结果显示：普通人群中， ACR10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子,Lancet 2010;375:2073-81,MAU强化达标：The Lower The Better,全因死亡,心血管死亡,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,正常蛋白尿,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,正常蛋白尿,大量蛋白尿,微量白蛋白尿,高血压糖尿病患者伴MAU的药物治疗,控制MAU：首选ARB或ACEI,孙
14、宁玲 ，中华高血压杂志，2012，20（5）,BENEDICT研究设计,多中心、双盲、随机对照研究 研究目的：研究ACEI和非二氢吡啶类CCB单用或合并用药对尿白蛋白排泄正常、合并高血压的2型糖尿病患者进展为微量白蛋白尿的预防作用 研究对象：1204例40岁以上、UAE20g/min、合并高血压的2型糖尿病患者，随机分配到群多普利、维拉帕米、二药联用和安慰剂组 主要终点：发展为持续性微量白蛋白尿,N Engl J Med 2004;351:1941,ACEI单药组：显著减少新发白蛋白尿,N Engl J Med 2004;351:1941,ACEINONDHP-CCB：显著降低新发白蛋白尿,P
15、=0.01,N Engl J Med 2004;351:1941,P=0.54,NONDHP-CCB单药组: 不能减少新发白蛋白尿,N Engl J Med 2004;351:1941,BENEDICT结论,群多普利维那帕米有效预防2型糖尿病白蛋白尿的发生 ACEI单独用药也能减少2型糖尿病白蛋白尿的发生率，但NONDHP-CCB单独用药无效,N Engl J Med 2004;351:1941,Schiller et al, 1999 dePablos Velasco et al, 1998 Buter et al, 2000 Esmatjes et al, 2001 Lozano et al, 2001 Ersoy et al, 1999 Kosicka et al, 1999 LaCouciere et al, 2000 Grinstein et al, 1999 Hortal et al, 1998 Fauvel et al, 1996 Erley et al, 1995 Bauer et al, 1995 Chan et al, 1995,尿白蛋白 (mg/天）,2型糖尿病 1型糖尿病 肾移植 高血压,N=29,N=12,N=9,N=10,N=40,N=194,N=103,N=15,N=18,N=422,N=14,N=8,N=40,N=14,
