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1、冠心病现代诊断和治疗,冠心病是冠状动脉粥样硬 化性心脏病的简称,定义：冠状动脉粥样硬化 血管腔狭窄/阻塞或冠脉痉挛 心肌缺血缺氧/坏死 美国： 占死亡人数1/3-1/2 占心脏病死亡数50-75% 中国：发病率逐年增高 根据2002年国际卫生统计报告，38的中国人死于心血管疾病 CHD占心血管疾病死亡数25-50%,冠状动脉示意图,冠状动脉血管树解剖示意图,左冠脉解剖,右冠脉解剖,急性冠脉综合征 (ACS),急性冠脉综合征包括不稳定心绞痛 、 ST段不抬高的急性心肌梗死、 ST段抬高的急性心肌梗死，共同病理基础： 1、不稳定的粥样斑块 2、斑块内出血斑块增大 3、斑块纤维帽破裂血栓形成 4、血
2、管痉挛,继发病理改变不同表现为,1. 不稳定心绞痛 （UA） 2.非ST段抬高性急性心肌梗死（NSTEMI） 3. ST段抬高性急性心肌梗死（STEMI）,急性冠脉综合征共同病理过程,动脉粥样硬化 粥样斑块的形成 粥样斑块的破裂 形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。 如果形成阻塞性血栓，将发生ST段抬高的急性心肌梗死。,急性冠脉综合症的病理生理学,不稳定血栓(UA/NQMI),CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UA,非ST段抬高的 ACS,ST段抬高的ACS,诊断,ECG（）不能排除心绞痛 ECG（+）不能确定心绞痛 心电图检查
3、：最有意义，最常用 静息ECG：仅此不能确定或否定心绞痛 发作时ECG：有下述动态变化 ST 0.1MV或T波方向改变 ST (变异性心绞痛),非侵入性检查,包括各种类型的心电图检查.(遥测心电图、24小时动态心电图、食管导联心电图及起搏电生理检查、心电图运动负荷试验、心室晚电位和心率变异性分析等)，24小时动态血压监测;超声心动图(M型超声、二维超声、经食管超声、超声心动图三维重建等和 超声多普勒血流图检查;实时心肌声学造影，电子计算机X线体层摄影(CCTA)，,1诊断误区,片面根据心电图ST、T改变误诊冠心病 不注意综合分析病人的临床特点，将心电图的ST段压低或T段改变视为“心肌缺血”。
4、在绝经期前，无其他冠心病危险因素的女性出现ST-T改变很少可能是冠心病，而与交感神经兴奋、受体高敏有关，心得安试验对除外冠心病有参考价值。对这一群体的女性，如临床胸痛不符合心绞痛特征，则冠心病可能性极小。此类病人做创伤性的冠状动脉造影没有必要。 运动实验阴性对此类冠心病的意义很大，而运动试验阳性结果则多属假阳性。,对老年人出现的心律失常盲目诊断为冠心病 在20世纪80年代以前，由于医疗条件所限，临床上常常把青少年不明原因的心律失常拟诊为心肌炎，中老年不明原因的心律失常拟诊为冠心病，随着近年来心脏电生理检查的深入开展，已经发现上述中老年心律失常的重要原因之一是传导系统的退行性改变。但在目前临床上
5、，仍有人在对心绞痛和心肌梗塞病史的病人，仅根据心律失常（如心房颤动、房室或束支/分支阻滞，病窦综合征等）诊断为冠心病，把左前部分阻滞合并右束支阻滞诊断为冠心病。,对急性冠脉综合症的诊断意识淡漠 冠心病现代诊疗的突出成就是对急性冠状动脉综合征高危人群的早期诊断。对初诊的心绞痛患者，及时分诊出不稳定性心绞痛，积极排除急性心肌梗塞显得十分重要。在此过程中，肌钙蛋白测定作为重要而敏感的检查有时被医生忽视。故对新近发生的心绞痛尤其发作频繁、疼痛剧烈、卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征或稍微劳力或在控制食量后即发或糖尿病血糖明显升高者，心电图ST、T波明显异常者都应密切监护、积极合理治疗，一旦发生急性
6、心肌梗塞应争分夺秒进行冠脉重建。,对冠状动脉造影在冠心病诊断中的重要性认识不足 有资料显示，心电图、超声心动图、心脏活动平板检查对冠心病确诊率仅为35%。临床上一方面大量的冠心病患者不能被及时确诊，进行有效治疗；另一方面，大量的病人被误诊为冠心病，生产、生活能力受限。这在基层及不发达地区尤其明显。概因冠状动脉造影未在基层医院普及。一些医生和病人对冠状动脉造影在冠心病诊断中的金标准地位认识不足，是冠造在基层医院推广进程缓慢的主要原因。,对心脏神经官能症及女性更年期诊断时，忽视相关检查。有条件者应做冠状动脉造影，确定未发现异常者，方可做出此种诊断。,2 鉴别诊断误区,冠心病心绞痛的鉴别中，急性心肌
7、梗塞、急性心包炎等心源性胸痛的鉴别，已引起人们重视，而非心源性胸痛往往被忽视。有研究表明在急诊室就诊的不明原因胸痛患者中有50%的患者有食管疾患。 （引起食管痛的食管疾病主要有胃食管返流性疾病、食管动力异常及食管裂孔疝等。）,食管痛的主要特点有：以胃上部、剑突下或胸骨下段多见；呈烧灼或痉挛性、烧心感伴唾液分泌增多；较少放射至左侧，很少向双臂及肩部放射；疼痛出现在胸骨下段时常放射至胃上部；进食酒、咖啡、辛辣食物时诱发疼痛，吞咽中或吞咽后出现严重的阵发性疼痛，较少由体育活动引起，体位变换如卧位可诱发疼痛，疼痛常持续数小时，进食制酸剂、牛奶、食物及热饮后缓解。24小时食管内PH值连续监测，食管酸灌注
8、试验，食管钡餐造影，食管测压及药物激发试验等有助于食管痛的在诊断。,3 治疗误区,1）静脉硝酸甘油剂量过小，递增剂量缓慢，甚至千篇一律；口服消心痛片剂不留用药空白窗口，Q8h给药；口服亚硝酸酯类药物数月甚至几年，不行品种更换，耐药失效现象严重。 2）应用中药制剂普遍，缺乏循证医学支持，影响诊疗效果，加重患者费用负担。 3）阻滞剂剂量过小，在不稳定心绞痛时剂量递增迟缓，过分顾虑该类药物对心率的影响，忽视合理减慢心率利于控制心肌缺血。,4）对非ST段抬高的急性冠脉综合征滥用溶栓疗法。小剂量静滴尿激酶，促“栓”而加重病情。此时应抗栓（抗血小板和抗凝血酶）而不溶栓。 5）忽视对心绞痛诱发因素的处理：如
9、失眠、情绪激动者适当安眠镇静，冬季注意保暖，进食不宜过饱，不过度劳累，适当的处理高血压与快速心律失常，控制血糖、纠正贫血，并适当减轻心脏前后负荷，对处理心绞痛是很重要的。,6）忽视调脂治疗：冠心病一级、二级预防理念未深入人心，调脂治疗在冠心病控制中的重要性未得到重视。冠心病不论病情轻重，不论血脂高与不高，降血脂治疗的积极作用是显而易见的。 7）滥用冠心病介入治疗技术，忽视药物治疗，忽视旁路移植治疗。,不典型表现的急性心肌梗死误诊类型分析,急性心肌梗死（AMI）患者有典型的胸痛症状，结合特征性的心电图演变及血清心肌酶谱的系列变化诊断不难。但对不典型表现的AMI，由于其临床表现复杂，早期常延误诊治
10、。近年来有关文献报道的有代表性的不典型AMI误诊病例500例（其中男340例，女160例；中年66例，老年434例），就其临床表现，诊断失误作一分析，以便从中吸取教训，提高本病诊断的正确率。,1 误诊类型,1.1以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的AMI误诊为脑血管意外 因此而误诊的病例有91例，位居第二。该组病人以高龄为主，多有高血压、冠心病病史。据报道此种误诊类型死亡率高达51.1%1。由于：1老年人在心肌梗死前已存在不同程度脑动脉硬化和脑供血不足的情况，一旦发生AMI，因心排血量降低，使脑的血液供应急骤下降，脑组织严重缺血、缺氧而出现脑卒中征象，即所谓“心、脑卒中”；,AMI使脑灌注减少和
11、血流缓慢(尤其伴低血压或休克者)，也易诱发脑血栓形成；有少数患者是AMI合并脑血栓形成一起发病，且死亡率高，有时谁先谁后，临床上难以鉴别，极易漏诊、误诊。,1.2以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的AMI误诊为急性胃肠炎、急性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等 此种情况有161例，误诊率最高。文献报道此种类型中以下壁心肌梗死居多，占75%。分析认为：因迷走神经传入纤维感受器几乎都定位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经反射性的引起恶心、呕吐、腹痛；心肌梗死时，由于心脏排血量降低，致组织灌注不足，造成胃肠道血液循环紊乱；,同时合并有胃肠系模栓塞：若有与饮食有关的上腹痛更易误诊。习兰
12、萍等报道2例AMI因食冷饮、喝啤酒、进食后出现上腹痛而误诊为急性胃炎。但这种腹痛一般无压痛，可作鉴别。,1.3 以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的AMI误诊为急性左心衰、慢性支气管炎 分别为76例和38例。其原因在于：AMI时易并发心排血量下降，心脏舒张末期压增高，造成肺静脉淤血，引起咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难，就诊时因胸痛不明显，只考虑充血性心力衰竭而误诊。另外老年人年老体弱，心脏退行性变，在此基础上发生新的创伤时易发生左心功能不全。,若在原有慢性支气管炎的基础上，出现咳嗽、咳痰、气促加重又能以慢性支气管炎解释时便不再作鉴别诊断而造成误诊。故对于病情重、进展迅速、平卧时症状加重，肺部体征
13、短期内变化大，特别是有高血压、冠心病史者，如无明显诱因出现急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支气管炎突然加重及难于解释的呼吸困难症状时均应警惕发生AMI。,1.4 以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的AMI误诊为心律失常、休克 分别为47例和19例。AMI发生后可出现自主神经功能紊乱，以迷走神经功能亢进为主，如窦性心动过缓、房室传导阻滞及因心率过慢而继发出现各种期前收缩。若出现大面积AMI则心肌广泛坏死，心排血量急剧下降而出现休克。因无胸痛而当患者出现大汗、呕吐时易误诊为低血容量性休克，合并肺部感染时易误诊为感染性休克等。故对中年以上患者，若出现有症状性的心律失常，各类休克表现，均应注意监护，警
14、惕AMI。,1.5 以晕厥为主要表现的AMI误诊为癫痫、短暂脑缺血发作、病窦综合征、病毒性心肌炎等 少数AMI病人以突然晕厥为起始症状，多见于下后壁梗死的急性早期，常发生于发病30分钟内，迷走神经张力增高的患者5。由此而误诊的有23例。其发生晕厥的机制系由于* Bezold-Jarish反射引起严重的窦性心动过缓或高度房室传导阻滞，心室率40次分，血压下降，患者可突然晕厥，若晕厥后意识障碍超过10秒以后即可发生抽搐。故当晕厥为AMI惟一首发症状时，极易被迷惑而造成误诊。,*Bezold-Jarisch反射,系容量减少引起的血管-迷走反射，在左心室壁，存在压力感受器，当左心室内容量降低时兴奋，通
15、过Bezold-Jarish反射，使心率减慢，以增加左室充盈时间，增加心搏量。 心脏除了受外周神经体液的调节支配外，自身存在着三种反射可导致心动缓： 1、 存在于心肌细胞内的起搏牵张感受器，该感受器起着牵张发射的作用，与心脏的频率有关； 2、 右心房与腔静脉处的低压压力感受器（Bainbridge反射）； 3、 左心室内的机械刺激感受器（Bezold-Jarisch反射）。 这些反射在血管迷走神经性晕厥，麻醉体位改变引起的心动过缓，窦性停搏有重要意义。,1.6 以牙痛、咽痛、颈项痛、肩背痛为主要表现的AMI误诊为牙周炎、咽喉炎、颈椎病、肩周炎 分别为12例、10例、9例和7例。患者不以胸痛为主
16、诉，而是以其他部位放射痛为首发。由于心肌缺血缺氧，造成酸性代谢产物如乳酸、丙酮酸、磷酸等刺激心脏内自主神经的传人纤维末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑产生痛觉，这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，而引起异位放射痛,对于单纯异位放射痛易误诊，但对于伴有面色苍白、大汗、活动中发生颈部痛或伴胸闷的牙痛病例则应想到可能潜伏着比较严重的疾病，真正的颈痛、牙痛不因劳力而加剧。,1.7 以发热为主要表现的AMI误诊为上呼吸道感染、支气管炎 该组病人共6例。由于心肌梗死后，心肌坏死物质吸收可导致发热、血象高，但发热一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38左右，很少超过39。故在临床中若单纯以发热为主要表现，体温较高，又无胸痛，血象增高，则极易想到感染性疾病而误诊。,1.8 以尿潴留为主要表现的AMI误诊为前列腺增生症 该型有1例。报道：男63岁。因生气后排尿困难，下腹胀痛8小时人院，诊断为前列腺增生症伴尿潴留行导尿1000ml后，症状缓解，但仍
