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1、六大类常用降压药的 特点和临床应用 临床药学室 2007.10,降压治疗的主要目的,心 预防和消退高血压 脑的损害 肾 降低心血管并发症 健康 、长寿。,根据我国4项临床试验的综合分析 SBP每9mmHg 脑卒中36% DBP每4mmHg 冠心病3% 主要心血管事件34% 说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益,降压治疗的意义,为什么选择这六类作为 常用降压药？,1.利尿剂。 2.-受体阻滞剂。 3.钙离子拮抗剂。 4.血管紧张素转换酶抑制剂。 5.血管紧张素II受体拮抗剂。 6.-受体阻滞剂。 经过了许多大规模临床试验，证明能够降低血压和减少并发症。,一、 利尿剂,1948年开始使用（肌肉注射
2、） 1957年口服氯噻嗪问世，我国常用氢氯噻嗪。以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利尿剂。 疗效：不管是单用/联合用，均降压显著。 适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。,血浆容量 开始是通过排钠利尿 细胞外液 血压 心输出量 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量 去甲肾上腺素 使 Ang 血管平滑肌收缩效应 其它加压物质 血管扩张 血压,利尿剂降压的作用机制,药名,剂量范围,（,mg/d,）,作用时间,（,h,）,副作用,注意事项,双克,12.550,1218,肾衰时可,能无效,吲哒帕胺,(,寿比
3、山,),1.255,1824,低钾、低镁血,症，高尿酸血,症，糖耐量减,退，高甘油三,酯、高胆固醇,血症，性功能,减退,对,肾衰,病,人仍有,效,常用的利尿剂,药名,剂量范围,（,mg/d,）,作用时间,（,h,）,副作用,注意事项,髓襻利尿剂,速尿,2080,36,利尿酸,25100,36,低钾、低镁血,症，高尿酸血,症，糖耐量减,退，高甘油三,酯、高胆固醇,血症，性功能,减退,慢性肾衰,时有效,保钾利尿剂,安体舒通,25100,36,氨苯喋啶,50150,36,高钾血症，性,功能障碍,肾衰或,与,ACEI,合用,时，,血钾,常用的利尿剂,利尿剂几点注意,呋塞米：氮质血症或尿毒症时应用。 吲
4、哒帕胺：磺胺药过敏者不用。 氨苯喋啶：多与噻嗪类利尿剂合用。 安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。 氨苯喋啶,安体舒通：肾功能不良时禁用。,二 、-受体阻滞剂(BBs),60年代临床应用。 品种很多，降压效果基本相仿。 选用心脏选择性和长效品种。 有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。 支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞：禁用。 嗜铬细胞瘤：不能单独应用。 常用品种：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔等。,-受体阻滞剂分类,1A类 无内在活性的1、2受体阻断药：普萘 洛尔，噻吗洛尔 1B类 有内在活性的1、2受体阻断药：吲哚 洛尔 2A类 无内在活性的1受体阻断药：阿替洛尔， 美托洛尔，比索
5、洛尔 2B类 有内在活性的1受体阻断药：醋丁洛尔 3类 、受体阻断药：拉贝洛尔，卡维地洛, -B降压机制,阻滞中枢神经的 -受体 兴奋性神经元活性 外周交感神经张力 阻滞突触前膜 -受体 外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素 抑制肾脏释放肾素 肾素 心率减慢 抑制心脏 -受体 心肌收缩力 心输出量,血压,疲劳、乏力、肢体寒冷 对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛 抑制心脏传导 大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响 降低性功能 突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）, -B降压副作用,禁用,心脏传导阻滞 哮喘 慢阻肺 周围血管病患者,慎用,胰岛素依赖型糖尿病,常用受体阻滞剂,药名,
6、剂量,应用次数,选择性,脂溶性,倍他乐克,（,美托洛尔,）,25150,12,+,+,氨酰心安,（,阿替洛尔,）,25100,12,+,0,康可,（,比索洛尔,）,530,1,+,三、 钙离子拮抗剂（CCBs),70年代临床应用。 没有代谢和电解质方面的不良反应。 降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。,降压作用机制,原发性高血压发病的“膜学说”认为，高血压病人的缺陷是：,血管平滑肌细胞膜钙通道,过多开放,Ca+内流,细胞内Ca+ ,小动脉收缩,血压,细胞内肌浆网释放Ca+ ,CCB,拮抗,钙离子拮抗剂,第一代代表性的药物分3大类： 1、苯烷基胺类
7、。 2、苯噻氮卓类。 3、二氢吡啶类。,苯烷基胺类,维拉帕米 抑制心肌收缩及传导。 降压效应不如二氢吡啶类。 对室上性心律失常有效。,苯噻氮卓类,地尔硫卓 抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻。 冠心病，心绞痛疗效好。,二氢吡啶类,名称结尾都有“地平”。 硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会引起心肌梗死增加，未公认。 新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。 用长效品种。 尼卡地平有注射剂，用于急症。,不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定） 有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB（恬尔心、异搏定）,常见是因血管扩张引起：,副作用,头痛 脸面潮红 心悸 踝部水肿
8、,禁用,常用的钙拮抗剂,血管选择性,药名,剂量范围,（,mg/d,）,应用次数,（次,/d,）,持续时间,（,h,）,外周,冠脉,脑,心痛定,(,硝苯吡啶,),3060,34,6,拜新同,(,硝苯地平控释片,),3060,1,36,波依定,(,非洛地平,),2.510,1,24,络活喜,(,氨氯地平,),2.510,1,24,尼群地平,520,2,12,尼卡地平,3090,3,8,尼莫通,(,尼莫地平,),90180,3,4,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs),80年代临床应用。 咳嗽是主要的不良反应。是不能应用这类药的原因。 合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首选。 品种多，降压作用，
9、不良反应相仿。各药有药理学，药代学特点。 肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄），高血钾，准备妊娠妇女禁用。 多数是前体药。肝中转化为活性产物才有降压作用。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,1977年第一代含巯基的卡托普利问世 1980年含羧基的依那普利（第二代） 以后又有含磷基的福辛普利（第三代）,高血压合并糖尿病 并发心功能不全 合并肾脏损害，有蛋白尿,适应症,禁用,妊娠 肾动脉狭窄 肾衰（肌酐265mol/L或3mg/dL）,ACEI作用机制示意图,AngI,(,无活性,10,肽,),缓激肽,(,血管扩张；抑,制细胞增生；,干咳；血管神,经性水肿,AngII,(,有强血管收缩的,8,肽，
10、使血管收,缩、细胞增生减,轻,),灭活,ACE,优 点,明显减轻左室肥厚 防治心衰（抑制RAS） 保护肾脏，减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益； 对中枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能,副作用,ACEI 缓激肽：,干咳 高血钾 血管神经性水肿（罕见、严重）,含巯基（SH） 可发生过敏反应： (如卡托普利),皮疹、口腔溃疡 肾毒性 （改用另一种ACEI即可消失）,常用ACEI,药名,剂量范围,(mg/d),应用次数,(,次,/d),作用时间,含,SH,卡托普利,12.5150,23,短,+,依那普利,2.540,12,长,_,苯那普利,1040,12,长,_
11、,福辛普利,1040,12,长,_,培哚普利,418,12,长,_,五 、血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs),最新一类降压药。 第一个是氯沙坦。1995年美国FDA批准上市。 应用指症和禁忌症与ACEIs相同。 它的优点是没有咳嗽的不良反应。 新品种不断出现。,ARB作用机制,近来研究发现，ACEI不能完全阻断Ang的产生，从而发展到在Ang受体这个水平加以阻断。 ARB作用机制示意图,组织蛋白酶,胃促胰酶等,AngI,ACE,ACEI,AngII,血管紧张素,II,受体,ARB,适应症 与ACEI相同 禁忌症 副作用,轻微头痛、头晕（4%） 偶有高血钾,ARB常用制剂,科素亚（氯沙坦）：5
12、0-100mg，qd 代文（缬沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时。 双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜,代文,六 、-肾上腺素能受体阻滞剂（-B）,选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收 -B分 缩作用（ 1 - B），如哌唑嗪 非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（1、2 -B），如立其丁,适应症,合并肾衰 合并心衰 合并前列腺增生 顽固性高血压,作用机制,1-B,选择性阻滞,血管平滑肌突触后膜1受体,小动脉及小静脉舒张,血压,副作用：主要是体位性低血压 注
13、意：,开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应 必须评定站立位的血压,常用阻滞剂,药名,剂量范围,(mg/d),应用次数,(,次,/d),副作用,注意事项,哌唑嗪,12,(,首剂,0.5),2,特拉唑嗪,110,1,多沙唑嗪,18,1,曲马唑嗪,100300,2,首剂,晕厥反应,体位性低血压,头痛,、,眩晕,嗜睡，疲乏,首剂,0.5,睡前服，,应根据立,位血压调,整剂量，,老人慎用,小复方制剂,我国特有，应用很多。 含有23种降压药，剂量很小。有些还有维生素，镇静剂和中药。都有氢氯噻嗪。 优点：降压作用缓和，不良反应少。 缺点：降压作用小。有镇静剂长期应用会成瘾。许多药在一起，会起什么相
14、互作用，没有研究过。,联合用药,国外研究： 单药：降压4-8%(7-13/4-8mmHg), 二药: 降压8-15%(12-22/7-14mmHg)。 美国JNC7:大多数病人血压要达标，需2种或2种以上降压药。 原则：不同类可合用，同类或作用相仿不能合用。,降压药的联合应用,CCB,+,-,阻滞剂,利尿剂,+,ACEI,（或,ARB,）,利尿剂,+,-,阻滞剂,CCB,+,ACEI,-,阻滞剂,+,-,阻滞剂,目的：提高降压效果、减少副作用 表11 几种较常用的联合用药,复合制剂,2种常用的降压药合在一起。 复方卡托普利，复方氨苯喋啶，复方氨氯吡咪等。 国外品种很多。 优点：服用方便，价格降低。 缺点：不能增加或减少其中的一种药。,哪一种降压药最好？,可以这
