安全生产事故分析5

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1、国家电网公司 2005年安全生产事故分析,国家电网公司安全监察部 二00六年十一月,培训目的,了解国家电网公司2005年安全生产事故总体情况； 通过2005年人身、电网、设备事故分析，了解各类事故发生的主要特点和一般规律； 分析和思考安全生产管理存在的主要问题及应采取的对策措施。,几点说明,国家电网公司2005年安全生产事故报告是在各网省公司共同参与下完成的，感谢大家的支持和配合。 2005年事故分析仅依据安监部所管理统计的各类事故，大量农电事故和一类障碍未纳入分析范围，因此，分析报告可能存在片面性。 电网和设备事故分析侧重于管理因素，详细技术分析不作展开，请参考2005年事故报告和生产部的设

2、备评估报告。,国家电网公司2005年安全生产事故分析,人身伤亡事故统计分析 电网和设备事故统计分析 误操作事故统计分析 事故暴露的主要问题和对策措施,国家电网公司2005年安全生产事故总体情况,2005年，国家电网公司安全生产形势总体稳定，没有发生对社会造成重大影响的停电事件，没有发生性质严重的电网稳定破坏事故，没有发生重大及以上设备事故。 人身伤亡事故共发生19起，死亡16人、重伤12人，其中重大人身事故1起，死亡 6人，重伤1人。死亡事故比2004年增加3起，增加9人。 电网事共发生64起，其中重大电网事故1起，一般电网事故63起，比2004年减少44起，同比下降41.1； 一般设备事故共

3、发生208起，比2004年减少88起，同比下降29.7。,对比 ：2006年110月份事故统计,根据快报统计，截至10月底： 公司生产、基建共发生人身伤亡事故6起，死亡18人，比去年同期减少4起，人数增加2人。 发生电网事故45起，同比减少14起，下降23.7 %； 发生设备事故88起，同比减少102起，下降53.7 %。 发生农电人身伤亡事故10起，死亡14人。,20032005年事故统计情况,注：伤亡人数指重伤和死亡人数,国家电网公司20032005年事故情况对比,20032005年事故统计几个特点,电网和设备事故呈明显下降趋势（同比20-30/年），主要反映出近年来电网建设和改造力度加大

4、，电网安全的物质基础在迅速增强，生产运行的管理水平在不断提高，特别是推行同业对标以后，各单位指标管控的意识明显提高。 人身伤亡事故在较高水平徘徊，人身安全问题突出，反映出人身安全管理基础仍然较为薄弱。,2005年人身伤亡事故统计分析,第一部分 人身伤亡事故 事故统计分析 事故主要原因 典型事故案例,2005年人身伤亡事故总体情况,2005年公司系统电力生产、基本建设共发生人身伤亡事故19起，死亡16人，重伤12人； 按事故性质：重大人身事故 1起，死亡6人，重伤1人。一般人身事故18起，死亡10人，重伤11人。 按事故领域：电力生产伤亡事故12起，死亡4人、重伤8人；基本建设伤亡事故7起，死亡

5、12人、重伤4人。,2005年人身伤亡事故分布情况,2005年人身伤亡事故按类别分析,高处坠落 8起，死亡9人，重伤6人 占57.1 触电事故 9起，死亡4人，重伤5人，占32.1,2005年人身伤亡事故按原因分析,2005年人身伤亡19起事故中，有13起事故由于不严格执行安规、三违严重、安全措施欠缺等引起，占总数的68。成为人身事故发生的最主要因素。 违章违纪问题是当前安全生产中最突出的问题,2005年人身伤亡事故特点,受伤害人本人违章违纪行为突出。2005年有13人因本人违章受到伤害，占事故总人数的46。 班组安全生产的骨干力量工作负责人、班组长和监护人对违章现象制止不力，不认真履行职责，

6、甚至带头违章现象严重。 临时工、农民工伤亡比重较高。2005年28人中有13人为临时工和农民工，占伤亡人数的46.4。是人身安全的高危人群。 新参加工作人员、新转岗人员为人身事故的危险点。 施工机具和安全防护装置质量问题成为导致重大人身伤亡事故的主要因素。,2005年人身伤亡事故主要原因1,9起触电事故（4起死亡和5起重伤）主要原因： 不办理工作票或擅自扩大工作范围； 不验电、不挂接地线、不正确使用安全工具； 监护不到位等严重违章行为。 8起高处坠落事故主要原因： 基建工程施工中工作人员随意跨越安全栏杆或不走安全通道； 劳动组织不合理，安全措施不到位； 施工设备装置缺陷 对人身安全构成严重威胁

7、 。,2005年人身伤亡事故主要原因2,施工现场大量使用临时工、农民工，临时工、农民工安全意识和自我保护能力低下、临时工安全教育和现场监督管理不到位。 检修施工现场安全生产秩序混乱，现场标准化作业水平不高，人员习惯性违章严重是导致人身伤害事故发生的重要管理因素。,2005年人身伤亡事故典型案例1,1月17日，陕西省西北电建第四工程公司，在江苏常州电厂260万千瓦机组烟囱拆除鼓圈的施工中，由于卷扬机刹车失灵，造成6人死亡、1人重伤，伤亡人员均为西北电建第四工程公司雇佣的临时工。主要原因：卷扬机存在质量问题、执行作业程序不严肃。 7月23日四川送变电公司在500kV杆塔组立施工中，在突遇大风情况下

8、发生施工抱杆倾倒，塔上施工人员坠落，造成2人死亡、1人重伤、2人轻伤事故。主要原因：组织、技术、安全措施不完备。,2005年人身伤亡事故典型案例2,6月22日，江苏电建三公司镇江电厂工地一热工试验工，从楼梯口拦好的红白警戒绳下方钻过，踏空坠落至零米受重伤，一名副经理为去救人，慌乱中也从楼梯口拦好的警戒绳钻过，同样踏空坠落至零米，抢救无效死亡。主要原因：不按作业指导书施工、违章穿行。 4月13日，吉林省电力建设总公司在大唐长春热电二厂二期工程施工中，一名土建技术员到新扩建的汽机厂房屋顶查看雨水漏斗，违章跨越两屋顶间的缝隙，踩在用保温岩棉覆盖的孔洞上，坠落死亡； 主要原因：违章穿行。,2005年人

9、身伤亡事故典型案例3,2月26日，四川资阳公司线路检修时，工作人员在下塔时失去监护，擅自进入带电区域，造成触电死亡； 主要原因：误入带电线路、监护不力。 3月8日，西藏拉萨电业局修试所设备预试工作现场未装设隔离遮拦，又失去监护，一名工作人员走错间隔触电死亡；主要原因：安全设施不完备、失去监护。 5月25日，西藏拉萨电业局检查线路接地故障，现场人员将要停电的线路报错，导致未对要检查的线路停电，工作人员在没有验电和挂接地线的情况下爬上杆塔，触电死亡； 主要原因：安全意识淡薄、严重违章。,2005年人身伤亡事故典型案例4,6月30日，湖南常德电业局在检修10kV开关柜时，工作负责人对工作任务、工作内

10、容、停电范围不清楚就开工，超停电范围作业，检修人员误入带电间隔，造成1人重伤、1人轻伤的触电事故。主要原因：工作组织不力，严重违章。 8月28日，湖南娄底电业局修试安装公司对10千伏开关间隔进行小修、预试时，工作负责人擅自将柜内静触头挡板顶起，触电死亡； 主要原因：安全意识淡薄、严重违章。,几点思考,大量重复性、常规性、“驾轻就熟”的检修施工作业为什么还会发生严重的人员失误？ 违章违纪现象为什么屡禁不止？员工为何会漠视自己的人身安全？ 班组长等安全生产的“中流砥柱”为什么不够坚强？ 简单作业现场为什么会出现管理秩序混乱不堪的现象？ 安全生产的最基本单元班组如何才能达到“人人、事事、时时”安全的

11、目标？,2005年电网和设备事故分析,第二部分 电网和设备事故 2005年电网和设备事故统计分析 2005年电网和设备事故主要原因 典型事故案例,2005年电网和设备事故总体情况,2005年公司系统共发生电网、设备事故272起，其中电网事故64起，比去年减少44起，下降41.1%；设备事故208起，比去年减少88起，下降29.7%。 2005年电网和设备事故分布情况,2005年电网和设备事故分布情况,事故分布在一定程度上反映了电网结构、生产管理、设备质量、运行维护等方面的问题,2005年电网和设备事故原因分析,2004、2005年电网和设备事故原因对比,2004、2005年电网和设备事故原因对

12、比,与2004年相比，因制造、施工质量不良引起的电网和设备事故，因外力破坏引起的设备事故有较大幅度下降。 但由于运行维护管理不到位、恶性误操作等具有明显管理和人员责任的电网和设备事故并没有明显下降。,2005年电网和设备事故按设备类型分析,2005年272起电网和设备事故中，输电事故106起，占总数的39.1%；继电保护、安全自动装置等二次系统事故45起，占总数的16.6%；变压器、电抗器事故21起，占总数的7.7%；断路器事故21起，占总数的7.7%；发电厂设备事故20起，占总数的7.4%；其它设备事故58起，占总数的21.4%,2005年输电事故原因分析,大风、雷电、覆冰、洪水等恶劣天气原

13、因占输电事故总数的45，成为首位因素； 线路保护区内违章施工、违章种植、盗窃线路杆塔器材等外力破坏原因占输电事故总数的37，成为第二位因素；,2005年继电保护事故分析1,变压器保护、安全自动装置、线路保护事故三类占继电保护事故的84,2005年继电保护事故分析2,运行维护不当、装置制造质量不良、继电保护设计问题是导致继电保护事故的主要因素。,2005年变压器、电抗器事故,2005年共发生变压器、电抗器设备事故21起，占电网和设备事故总数的7.7； 设备事故原因分析，设备制造质量原因11起，占52； 运行、检修质量问题5起，占24； 其他因素占5起，占24。 设备制造质量问题和运行管理问题仍然

14、是变压器事故的主要原因。,2005年断路器事故,2005年21起断路器设备事故，占电网和设备事故总数的7.7； 运行、检修质量原因9起，占43； 设备制造质量问题4起，占19； 设计、施工调试质量问题3起，占14， 其他因素5起，占24。 运行检修质量问题、设备制造质量问题是断路器事故的主要原因。,2005年发电厂设备及其他,2005年发电厂设备事故共发生20起，其中汽（水、燃气）轮机事故5起，占25；发电厂电气设备事故12起，占60；热控系统等3起，占15。 2005年其他设备引起的电网和设备事故共58起，其中10-35kV开关柜内部短路、隔离开关支柱瓷瓶断裂、电流互感器爆炸等设备质量问题较

15、为突出。 详细设备事故技术分析请参考国家电网公司2005年安全生产事故报告和国家电网公司2005年输变电设备评估报告,2005年电网和设备事故主要原因分析,1日趋增多的灾害性天气对电网和设备安全构成严重威胁。 2005年，因恶劣气候引发电网和设备事故61起，占电网和设备事故总数的23%。 2电力设施遭受外力破坏事件频繁发生。 2005年由于外力破坏引起的电网、设备事故共41起，占输电事故总数的37%。 施工破坏、车辆撞杆塔引发事故22起，占外力破坏事故的53.7%； 偷盗电力设施器材，引发事故11起，占外力破坏事故的26.8%； 异物短路、山火等其它外力引发的事故8起，点外力破坏事故的19.5

16、%。,2005年电网和设备事故主要原因分析,3具有人员和管理责任的继电保护“三误”问题突出。 2005年45起继电保护事故中，继电保护安装、调试、检修、运行人员误动、误碰、误（漏）接线等“三误”事故以及误投停压板、误整定等有明显人员责任的误操作事故较为突出，占继电保护事故的60以上； 其次是继电保护装置设计、制造质量问题较为突出。,2005年电网和设备事故主要原因分析,4设备质量问题仍较为突出，对安全生产构成严重威胁。 2005年，因设备设计、制造、安装工艺等质量问题引发事故74起，占电网和设备事故总数的27.3%； 2005年，发生8起互感器事故，有6起是因为制造质量不良引发的，占互感器事故的75%。 2005年，发生21起变压器、电抗器事故，因制造质量、制造不艺、材质不良引发的事故11起，占变压器、电抗器事故的52.4%。 隔离开关支柱绝缘子质量问题突出。,2005年电网和设备事故主要原因分析,5部分单位安全管理基础薄弱，人员责任事故突出。 2005年，公司系统共发生人员责任事故71起，占事故